肝硬化食管胃静脉曲张的防治

文·李隽（副主任医师） 韩涛（天津市第三中心医院教授、副院长）



肝硬化食管胃静脉曲张的防治

文·李隽（副主任医师） 韩涛（天津市第三中心医院教授、副院长）

猴年春节到了，贾先生和家人高高兴兴、团团圆圆的过了个平安年，而每到这个传统佳节，他总是回想起6年前那个死里逃生、记忆深刻的春节。那年大年二十九他突然口吐鲜血、出现休克、昏迷被急诊送到医院，经过医生的全力抢救3天后终于清醒，但是全身发黄、腹胀如鼓，医生为他进行了相关检查后告诉贾先生患上了乙肝肝硬化，胃镜检查时发现了重度食管胃静脉曲张，这次由于出血量过大，导致肝衰竭，贾先生心急如焚，家有80岁老母亲，孩子刚刚工作，自己怎能病倒呢？他和家属要求尽快治疗，医生根据病情为他行了内镜下套扎止血治疗，口服抗乙肝病毒药，并经过多次人工肝等综合治疗，最终贾先生康复出院，最近几年坚持规范治疗、定期复查，病情稳定。

贾先生的食管胃静脉曲张是怎样引起的？出血怎么如此凶险？

食管胃静脉曲张（EVGV）常见于肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的Child-Pugh (一种临床上常用的对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准) A级患者和85%的C级患者会发生静脉曲张。食管胃静脉曲张中约1/3会出现曲张静脉破裂出血，食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者最常见并发症和主要死亡原因，首次出血死亡率高达33.33%。约有50%～80%的患者会发生再出血，再出血后死亡率更高可达30%～70%。

那么，如何早期发现食管胃静脉曲张呢？

内镜检查是发现和确诊静脉曲张的可靠方法。目前我国肝硬化食管胃静脉曲张诊治指南推荐无静脉曲张的肝硬化患者每2年进行胃镜检查，已经出现静脉曲张者每6个月进行一次内镜检查。除了内镜检查，有条件的单位可以测定肝静脉压力梯度（HVPG），国外研究显示肝脏功能储备及HVPG是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3～5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。CT门静脉三维重建对食管胃静脉曲张也可进行评估。

那么发现了食管胃静脉曲张又如何治疗呢？

国内外指南明确指出治疗目标是预防首次破裂出血、降低再出血率、保护肝功能、延长生存期。治疗方法目前除药物治疗外，首选内镜治疗，可以紧急止血，经过序贯治疗尽可能使静脉曲张减轻或消失、防止再出血，方法包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射。内镜治疗生长抑素类药物联合内镜治疗可以提高止血成功率。但仍有约20%的患者出血不能控制或反复出血，特别当HVPG＞20 mmHg时，这类患者可以进行急诊或择期介入治疗的方法，经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，迅速降低门静脉压力而争取止血。经皮经肝穿刺门静脉行食管胃底静脉曲张栓塞术（PTVE）也是一项效果可靠的介入技术。有些患者还需要考虑外科手术。

有静脉曲张了，日常生活应该注意哪些事项呢？

患有食管胃静脉曲张的人常常由于食物不当，曲张静脉可因粗糙的食物物理或化学性刺激、腹内压增高等原因而突然破裂，所以在饮食上要格外注意：

1、一定要吃软食，以防食物划破静脉丛。主食以发酵的软食如面包、发糕及馒头易消化为好，蔬菜要切碎制软，肉类使用嫩肉采用炖煮蒸等方法制软。

2、避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果、油煎炸食品以及带骨刺的鸡鱼类食物。

3、禁烟酒，避免刺激性强烈的食物或调味品等，因这些因素有可能会引起胃黏膜病变以及胃酸返流使曲张的食管胃静脉曲张静脉发生糜烂导致破裂出血。

天气寒冷时是食管胃静脉曲张出血的高发季节，因此注意保暖和适当减少户外活动。尽量避免增加腹压的动作，如剧烈恶心呕吐、剧烈咳嗽、严重便秘等。同时一定要注意按时服药，定期复查，控制好基础肝病。