健全重大疾病保障制度助力全民脱贫攻坚——以江苏省为例

周绿林 张心洁

（江苏大学管理学院 镇江 212013）

健全重大疾病保障制度助力全民脱贫攻坚
——以江苏省为例

周绿林 张心洁

（江苏大学管理学院 镇江 212013）

人民健康在经济社会中具有优先发展的战略地位。研究基于对江苏省不同地区六个县级市的实地调研了解到，新农合重大疾病保障制度和大病保险制度虽能在一定程度上提高农村居民的大病保障水平，但仍然存在制度设计偏离预期、社商合作流于形式、监管稽核乏力等方面问题。伴随人口老龄化程度的加深，新农合基金使用率一再提高。在部分统筹地区新农合基金已经或者即将出险的情况下，继续依靠新农合基金推进大病保险显然是不合理和不可持续的。鉴于此，研究提出通过拓宽资金筹集渠道、精准确定帮扶对象、发挥商保机构经办优势及加强部门配合等措施，健全重大疾病保障制度，助力全民脱贫攻坚。

重大疾病保障制度；脱贫攻坚；保障现状；问题原因；对策建议

2016年8月在全国卫生与健康大会上，习近平同志强调，没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。近年来，党和政府为提高城乡居民的健康水平，多措并举地发展医疗卫生事业，各级财政不断增加投入。数据显示，2015年全国卫生总费用占GDP的百分比达6.0%，相较2014年继续提高近0.5个百分比。然而，民众的“获得感”并不高，甚至“没有感觉”。偶见报端的“烫铁治癌”“锯腿保命”等事件不仅冲击着社会道德底线，也激发我们从更深层次思考当前重大疾病保障工作存在的问题及原因。为此，本研究以存在经济差异和区域差异的江苏省为例，在苏南、苏中和苏北三个地区各选择两个县级市为样本，开展以农村居民为对象的重大疾病保障调研工作，以期从农村居民重大疾病保障实际中探寻出实现脱贫攻坚的对策建议。

1 重大疾病患者保障与补偿现状

根据调研可知，样本地区新农合主管部门积极落实党和政府有关提高参合农民重大疾病保障水平的各项制度，先后于2010年和2012年前后建立了以病种为补偿参照的新农合重大疾病保障制度和以费用为补偿基准的城乡居民大病保险制度，一定程度上提高了患大病参合农民的保障水平。为从总体上真实呈现参合患者的受益水平，本研究以实际补偿比而非政策补偿比表示参合农民的医疗补偿比。由表1可见，新农合重大疾病保障制度覆盖范围内参合患者的医疗补偿比（情况2）多显著高于参合患者整体的医疗补偿比（情况1）。其中，A市没有实施单独的新农合重大疾病保障制度，F市则在实施大病保险制度后取消了该项制度的补偿，因此表中没有这两个样本地区的相关数据。另外，C市大病患者补偿因为对社会救助和慈善救助依赖较强，所以单纯的新农合重大疾病保障制度的医疗补偿比较低。

如果在新农合基本医疗补偿比（情况2）的基础上进一步增加大病保险的补偿，那么，参合患者的医疗补偿比将进一步得到提高（情况3）。但由表2可见，如果以实际补偿比进行衡量的话，引入大病保险对提高样本地区参合患者整体医疗补偿比增长的贡献极为有限。样本地区增幅平均在2个百分点，仅A市增幅超过8个百分点。这与A市特殊的大病医疗救助制度直接相关，该市自始没有实施单独的新农合重大疾病保障制度和大病保险制度，而是结合实际继续实施财政补助为主、民政和慈善补助为辅的大病医疗救助制度。此外，由表2还可知，相较情况3，情况1下的医疗补偿比实际是下降的。研究通过访谈了解到，这与大病保险基金来源于新农合基金的筹资模式直接相关，即样本地区为防止引入大病保险导致新农合基金使用率的快速增加，进一步严格了基本医疗医疗费用的报销审核，从而降低了情况1下的医疗补偿比，由此也可见大病保险基金支出与基本医疗保险之间的密切关系。

表1 样本地区2014年参合农民各种医疗补偿比（单位：%）

表2 样本地区2010年-2014年新农合实际补偿比情况（单位：%）

2 重大疾病保障制度实施中的问题及原因分析

由前述可知，党和政府在城乡居民重大疾病保障方面做了诸多努力和尝试，并试图通过建立专门的重大疾病保障制度减轻大病患者的高额医疗费用负担。然而，受特殊国情及医疗保险制度模式的约束，当前重大疾病保障制度虽在一定程度上提高了保障水平，但与目标尚存较大差距。研究通过与样本地区主管部门负责同志的交流，以及对收集数据的整理分析，进一步探究了重大疾病保障制度实施过程中存在的主要问题及原因，具体如下：

2.1 “普惠式”制度设计有违初衷

先于大病保险制度实施的新农合重大疾病保障制度虽能较为显著地提高参合患者的医疗补偿比，但因为制度能够覆盖的病种数量极为有限，限制了大病患者的受益面。并且，随着大病保险制度的实施，该项制度逐渐被淡化。大病保险制度虽然能够在更大范围为大病患者提供保护，但受筹资方式和补偿模式的影响，亦仅能发挥有限的保障作用，这由前述的医疗补偿比情况即可知，因而也未能有效发挥兜住社会底线和解决因病致贫、因病返贫问题的作用。另外，从各个样本地区大病保险制度起付线的设置标准看，参照当地城乡居民人均纯收入进行调整的做法虽看似合理，但也存在限制贫困患者进入补偿范围的不利影响，反而有利于家庭富裕的患者利用医疗资源和获得更高水平的费用补偿。

2.2 社商合作模式多流于形式

引入商保机构参与大病保险经办的目的是想利用它的专业优势提高制度运行效率、水平及质量。但调研了解到，样本地区间的社商合作情况明显不同。个别在新农合制度建立初期就引入了商保机构的样本地区，继续经办大病保险自然得心应手，也较好地起到了控制医疗费用上涨和提高服务水平及质量的作用。然而，单纯为经办大病保险引入商保机构的样本地区，则存在明显不足，合署办公多流于形式，商保机构多仅参与简单的费用报销，甚至不进行审核而直接按约定比例补偿。究其原因，一方面是因为统筹地区对商保经办大病保险的创新模式认识不足，并没有从内心接受商保机构参与大病保险的经办工作；另一方面在于新农合信息平台建设滞后，商保机构又没有成熟的大病保险网络系统，二者之间不能实现必要信息的资源共享，进一步限制了大病保险工作的开展和新农合监管能力的提升。

2.3 缺乏健全完善的监管考核机制

虽然重大疾病发生概率较低，但医疗费用支出却较大。以中等经济发展水平的C市和D市为例，2014年两市进入大病保险报销范围的人数占比分别为0.55%和2.64%，这部分人医疗费用支出占比却分别达到5.74%和26.85%。显然，监管大病患者医疗费用对控制新农合基金支出规模具有显著作用。然而，由调研明显可见，新农合主管部门对医疗机构目录外诊疗行为及统筹地区以外医疗机构医疗行为的监管乏力，这种劣势在经济不发达统筹地区尤为明显，以致很多地区直接通过降低医疗费用补偿比的方式控制过度医疗行为，然而，这种“简单粗暴”的支付方式实际变相增加了大病患者的医疗费用负担。此外，对商保机构监管乏力也是监管考核机制不健全的一个重要方面。尽管协议明确规定了商保机构的权利、义务和责任，但是对商保机构的服务是否到位，是否会为了追求盈利降低服务标准和质量，是否做到了应赔尽赔，都没有具体的标准予以衡量。

2.4 制度衔接紊乱，信息平台建设滞后

大病保险制度实施后，制度间的协同配合问题尤为突出，主要表现在大病保险制度与其他制度补偿的先后顺序上。研究通过调研了解到，在新农合基金相对充裕的地区，大病保险补偿一般直接置于新农合制度补偿之后，而最后再进行民政救助和慈善救助补偿；而在个别新农合基金连年发生赤字的地区，大病保险补偿则置于所有制度补偿之后，以最大化减少大病保险基金支出。从根本上讲，出现后种补偿顺序主要是因为大病保险基金来源于新农合基金，且制度明确规定大病保险基金结余要返回新农合基金。另外，信息平台建设滞后也是影响部门和制度协同配合的一个关键因素，个别统筹地区因为信息无法共享，直接实施大病保险与民政救助、慈善救助的同平台结算，即对大病患者实施重复补助，造成了资源的浪费。当然，这一问题还增加了大病患者的经济负担。

3 健全重大疾病保障制度的对策建议

全民攻坚脱贫的集结号已经吹响。如何从根本上解决7000万贫困人口的脱贫问题显得尤为重要，且这其中有近3000万人口是因疾病原因致贫和返贫的。如果说彻底解决上述群体的脱贫工作是场攻坚战的话，那么动态预防城乡居民发生因病致贫和返贫问题则是场持久战，只有建立可持续的重大疾病保障制度才能从根本上解决这一问题。具体来说：

3.1 明确责任主体，拓宽资金筹集渠道

伴随人口老龄化程度的加深，新农合基金使用率一再提高。在部分统筹地区新农合基金已经或者即将出险的情况下，继续依靠新农合基金推进大病保险显然是不合理和不可持续的。基于前述可知，超过半数的样本地区实施大病保险制度后，新农合基本医疗保障水平相比上年明显下降，下降幅度平均在2%，也就是说，利用新农合基金购买大病保险确实存在挤占新农合补偿支出和降低基本医疗保障水平的可能。研究认为，建立健全重特大疾病保障和救助机制，首先应该明确责任主体。与基本医疗保障制度不同的是，防止因病致贫、因病返贫，政府理应承担兜底责任，因此需要各级财政在机制建设中发挥更为重要的作用。如借鉴江阴市建立的财政、民政和慈善三方筹资的大病医疗救助制度不乏是优化大病保险筹资机制的有益参考，尤其是对那些医保基金本身运行压力已经较大的地区。此外，研究还认为该部分资金应区别于新农合基金单独管理，防止相互挤占甚至于影响基本医疗保障水平提高。

3.2 明确补偿责任，精准确定帮扶对象

基于调研可知，很大部分真正贫困的大病患者并未进入到大病保险补偿范围。究其原因，“普惠式”的大病保险制度设计本身就存在一定的筛选功能，而这种筛选功能却容易使富裕家庭获得保护，而使贫困家庭被剔除在保障之外，有违制度设计的初衷。鉴于此，研究认为重大疾病保障制度设计首先应从根本上明确补偿责任和确定保障对象范围，即如果大病保险旨在为所有人提供更高一层的保障，那么可以直接以提高医疗补偿比的方式取代建立单独的重大疾病保障制度，这样还可以减少经办管理方面的资源浪费。但如果旨在兜住社会底线，那么则应同时明确保障对象范围和建立科学的对象筛查机制。研究认为保障对象可分为两类，一类是基本范围，即当前民政部门纳入保障范围的人群，如城乡低保、农村特困供养人员、重度残疾人和重病患者等发生一定范围或者金额的重大疾病；二是扩大范围，即因重大疾病可能发生致贫的人群，这部分人则需结合家计调查制度进行筛查。另外，针对这部分的补偿政策设计应结合大病患者的家庭经济情况，原则上家庭经济越困难的患者起付线设置越低、支付比例越高，以确保做到精准帮扶大病患者和兜住因病致贫、因病返贫的底线。

3.3 因地制宜发挥商保机构经办优势

引入商保机构经办医疗保险工作，是党和国家深化医药卫生体制改革的创举。通过调研可知，部分引入商保机构较早的地区，商保机构在经办方面的优势已经得到了体现。但是，对于为迎合国家政策要求被动引入商保机构经办大病保险的地区，却有些适得其反，除了造成了资源浪费，还给医疗保险制度本身的经办带来了困扰。对此，研究认为，各地区应在坚持自身特点的情况下，结合实际确定是否引入商保机构经办。对于引入商保机构经办的地区，应重点发挥商保机构在监管稽核、精算评估及网点遍布全国等方面的优势，做好商保机构与医保主管部门之间的沟通配合。但同时，还应加强对商保机构的监管考核，严禁商保机构从医保基金中谋取利润。此外，各地区还应以此为契机，推出补充性大病保险，鼓励经济条件允许的农村居民通过自愿购买方式增加医疗保障，以满足不同层次的医疗服务需求。

3.4 加强部门配合，协同推进脱贫工作

健全重大疾病保障和救助机制，除了需要建立一支专业的人才队伍外，还需要加强不同部门之间的协同配合。如前所述，解决城乡居民的因病返贫、因病致贫问题，绝不是举一家之力可以完成的，如基本医疗保障的水平高低和补偿范围大小就直接关系进入大病保障范围的患者数量和基金支出规模；民政救助和慈善救助虽不是解决这一问题的关键，却是兜住社会底线的关键环节，作用也不可轻视和低估。不同部门之间的协作配合，会涉及资金、管理、信息等多项敏感问题，但始终应在坚持以人为本的目标指导下增强协同配合。与此同时，还应抓紧实现医保主管部门同商保机构、民政部门等多个主体之间必要信息的共享，全面满足数据审核、实时监管、统计分析和质量监控的需求，提高制度运行效率和补偿效果。此外，各部门间还可以通过举办研讨或者交流活动增加联系，并从意识形态角度对沟通联系的重要性进行指导和说明。

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[2] 周绿林,张心洁.大病保险对新农合基金可持续运行的影响研究——基于江苏省调研数据的精算评估[J].统计与信息论坛,2016,(3):45-54.

[3] 王东进.改革出伟力 机制是津要 关键在精准——关于全民医保助力脱贫攻坚的再思考[J].中国医疗保险,2016,(7):5-8.

[4]林闽钢.在精准扶贫中构建“因病致贫返贫”治理体系.[J].中国医疗保险,2016, (2)20-22.

[5]周绿林.医保扶贫重点是大病关键是防病.[J].中国医疗保险,2016, (2)27.

[6]杨娜,王翔,周绿林.重特大疾病保障筹资及支付情况分析——基于镇江市的实践.[J].中国医疗保险,2015, (8):44-45.

Improve the Security System of Critical Illness to Help Poverty Alleviation

Zhou Lulin, Zhang Xinjie（School of Administration of Jiangsu University, Zhenjiang, 212013）

eople's health has a priority position in economic and social development. Based on the investigation in six county-level cities of Jiangsu province, it is learned that, although the new rural cooperative critical illness security system and the major disease insurance can improve the security level to certain extent, there are still some problems such as system design deviating the expectation, social-commercial insurance cooperation being a mere formality, lacking of strength in supervision and audit and so on. In view of these, this paper proposed that it should broaden financing channels, precisely identify target subjects, make commercial insurance agency playing roles and strengthen the cooperation among diff erent agencies, to improve the security system of critical illness and help poverty alleviation.

security system of critical illness, poverty alleviation, security status, problems and reasons, countermeasures and suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-21-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.005

2016-9-7

周绿林，江苏大学管理学院党委书记、教授、博士生导师，主要研究方向：医疗保险、卫生政策。