与脂肪为敌

徐菁菁

这场与肥胖作战的道路相当漫长。

胖从口入

协和医院营养科肠外肠内营养科副主任医师陈伟的一顿食堂午饭很简单：一条鲅鱼，一份芹菜炒豆腐皮，一碗小米粥，小半碗米饭。两餐之间饿了的时候，他会吃一种被同事们戏称为“狗粮”的麦片充饥。与此同时，他还在摸索“轻断食”的效果：每周一和周四禁食两天。禁食期间，他将能量摄入减少到原来的1/4，约600千卡左右：相当于一袋低脂奶、一个鸡蛋、一个水果、一两主食、半斤蔬菜、一两肉、一勺油。陈伟能够通过饮食对自己的体重进行精确的调控。但作为医生，他深知与脂肪作战并不容易。

陈涛（化名）在过去两个月里减少了50公斤体重。两个月前，为了终结过度肥胖带来的高血糖、高血压、脂肪肝和呼吸睡眠暂停综合征的折磨，这个30岁的小伙子接受了袖状胃切除术手术。陈伟告诉我，胃是个皱壁肌肉黏膜组织，它里层是黏膜，外层是肌肉，肌肉纤维可以拉伸。正常人的胃容量是200～400毫升。一个肥胖的人可以将胃撑到500～1000毫升。通过手术，陈涛减少了大约600～800毫升的胃容量。然而，这种最终极办法并不意味着减肥事业大功告成。在接下来的很长一段时间里，他都必须在陈伟的指导下习惯全新的饮食方式。原因很简单：“我们也遇到过手术后完全不在乎饮食规范的患者，术后一年，体重减一斤。”

在术前一个月，陈伟为陈涛安排了每天1200大卡的饮食计划。“我们要求他使用一个小碗，50～100毫升。用这只碗来计量食物，你可以每天吃好几次，但每次只能吃这些。这一方面是为了让他在术前减轻3%的体重，实现代谢获益，减轻手术风险;另一方面，也是为了形成饮食习惯，防范手术后的报复性进食。”

最近几十年来，关于肥胖的医学研究层出不穷，但对于一个临床医生而言，除了并非一劳永逸的手术，并没有什么突破性的进展。“抛开在肥胖中占据非常重要位置的遗传，真正和体重有关系的有两个因素。”陈伟说，“一是能量;二是食物结构——同样的能量总量，人们获取能量的结构比例是什么。在这两者里，能量基本已经是一个共识，摄入超标什么都白搭。营养结构的争议就比较大了。不同的理论都有自己的一套观点，有的增加蛋白质，有的增加脂肪。但是万变不离其宗，无论是增加蛋白质，还是增加脂肪，其实都有控制食欲的作用在里面。”

吃还是不吃，怎么吃，陈伟和他的病人处于一场人的生理本能和现代生活的拉锯战中。

生物的进化需要百万年时间，而生活的变化只需要数十年就足够了。在人类历史99.5%时长里，人类都需要为了生存渔猎采集，辛苦劳作。直到1万年前，人类才开始较为稳定的农耕生活。200年前，工业化劳作诞生;最近的三四十年，人类又进入了数字时代。生理学家们用代谢当量（MET）来测量相对体力活动强度。坐一小时的代谢值相当于1单位代谢当量（1MET），慢走时为3MET，慢跑时为7MET。像我这样对着电脑干活的职场人士，尽管绞尽脑汁，每小时的代谢值也仅大约是1.5MET。这意味着，以体重77公斤的成年男子计算，即使我们的祖先从事每小时仅比我们多消耗1单位代谢当量的体力劳动，在10个小时内，他们就将比我们多消耗630卡路里，大约等同于10公里的跑步。

而在另一面，我们的基因显然没有做好准备应对一个食品充裕的时代。陈伟告诉我，“节俭基因”理论目前是一个医学界普遍认同的观点。用美国潘宁顿生物医学研究中心的临床科学副执行主任埃里克·拉文森的话说，人类从事渔猎生计的祖先们不得不以任何他们可以得到的东西为食。严酷的生存环境使得人体内必须找到一个能储存能量的地方，脂肪凭借其完美的细胞特性成为中标者。漫长的人类历史经历过无数的丰年和灾年的轮替，那些有脂肪保佑的人们更容易生存下来，并把基因传给他们的后代。变得更胖一些成为最基本的生存法则。然而，我们的饮食成分已经发生了根本的变化。我们祖先由狩猎获取的肉类只含有3%至4%脂肪，而优质牛肉就含有高达30%或更多脂肪。在培植了诸如小麦和玉米之类农作物之前，人类吃掉富含纤维、消化缓慢的各种谷物。而最近100多年来，普及开来的高度精制食物加工能使碳水化合物被消化系统迅速吸收。

去年5月，权威医学杂志《柳叶刀》发表了一项时间跨度超过30年、空间跨度188个国家的研究。研究显示，全球肥胖或超重人群已经达到了21亿人，这差不多相当于30%的地球人口。中国未能在这一大趋势中幸免，根据中国国家卫计委发布的2015年《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国18岁及以上成年男性和女性的平均体重分别为66.2公斤和57.3公斤，成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3和4.8个百分点。

难以成功减肥的原因可能各有不同，但发胖的原因总是相似的。在中国，1986年，人均肉类消费量为每年35公斤。而2014年这个数字增加到60公斤。1990年，中国城市居民每人每年消费100个鸡蛋。2010年，包括直接从店铺购买食用的鸡蛋和作为预加工食品配料的鸡蛋在内，中国平均每人每年蛋类总消费量已经达到了414个。“改革开放30年，中国人一下子从吃不够到吃太撑。”陈伟说。

而另一种变化，可能比“吃撑”更为危险。我的同事、一位热爱菜市场的北京姑娘不久前痛心疾首地发现，颇具特色的北京钟楼菜市场被关闭了。这并不是一个特例。1994年，日接待顾客峰值达到5万人次的西单菜市场被拆除;1997年，服役了近百年的东单菜市场被拆除;2010年，最后一个传统柜台式菜市场崇文门菜市场被拆除;2014年，二环内最大的综合市场德胜门内的四环批发市场被拆除。事实上，在中国不断扩张的各个城市里，菜市场都在从城市中心的街道上以及许多郊区地带消失。保罗·弗伦奇（Paul French）和马修·格莱博（Matthew Crabbe）在《富态：腰围改变中国》一书里说：在中国最大的8个城市中，菜市场的交易量在1996到2005年间下降了50%到54%。“中国国家统计报告从2005年以后不再统计菜市场增加或减少的具体情况，显示了菜市场在城市化进程中地位的衰落。”