以“阳光监管”夯实医保基金监管防控的基石

2016-05-16赵彬蓉

四川劳动保障 2016年3期

赵彬蓉

赵彬蓉

近年来，成都市温江区医疗保险管理局牢牢把握医改“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持法治思维，加强“两定”协议管理，提高医保基金监管水平；坚持精确管理思维，提升经办管理水平，促进医保日常经办管理工作的开展；坚持底线思维，强化内部监管，提升素质，营造系统廉洁氛围，不断提高医疗保障服务水平、努力维护参保群众健康权益。

通过多项举措，温江区医保局破解了医保基金监管难题，守住了群众的“救命钱”，但也出现了监管漏洞或力度不够的问题，因此就监管工作提出几点思考与建议，确保城镇居民医保基金安全。

医保局对入院患者进行巡查审核

完善监管体系的主要做法

成都市温江区医疗保险管理局以综合监管为抓手，智能审核为基础，不断拓宽第三方监督范围，加大疑点数据专项稽核力度，提高病历抽审针对性，在规范执行基本医疗保险政策的同时，确保基金安全有效运行。

创新监管模式，夯实日常监管。2015年以来，温江区医保局将两定机构巡查以政府购买服务的方式实行外包，由承接机构（和盛众力生活服务中心）每月对定点医疗机构、每季度对定点零售药店巡查一次。目前，已从就诊档案、检查阳性率、药品及耗材台账、在床率、从业人员资格等方面对170家次定点机构的进行巡查，电话回访病人414例。同时，巡查机构针对检查情况形成巡查分析报告，对存在的问题进行分析并提出监管建议，与常规性监管工作形成互补，有效保证医保监督工作的专业性和客观性。

丰富监管方式，深化第三方监督。2015年，将社会监督员范围拓宽至社区基层工作者、高校学生，新聘、续聘社会监督员28名，充实了监督员队伍；同时，将巡查方式调整为定期组织与不定期自主巡查相结合，充分调动监督员的主动性；将巡查内容由单一的在床率检查拓宽至病人回访、医保政策宣传、经办工作的规范性等方面。全年共计对辖区内36家定点医疗机构开展了23批次检查。

突出稽核重点，提升监管效率。一是针对定点医疗机构普遍存在和群众反映的热点问题开展了“财务管理工作规范化检查”“大型医疗设备检查项目和中医诊疗项目开展情况专项检查”“门诊特殊疾病专项检查”等专项检查。二是与市医保局、区卫生局等部门开展联合检查，强化部门联动，提高监管力度。截至目前，共计查实存在违规行为的医疗机构7家。

依托信息系统，提高审核靶向性。一是通过智能网审平台累计发现可疑数据5.3万余条，核实可疑数据5.3万余条。二是运用医疗服务监控系统，查实违规医疗机构3家。三是在推行智能网审的基础上，结合定点医疗机构综合监管量化考评结果，实行分级管理，有重点地开展费用再审工作。

强化制度建设。建立健全了《内部控制制度》《内部审计制度》《审核工作制度》《基本医疗保险外伤调查管理制度》《基本医疗保险社会监督员工作制度》等管理制度，进一步规范内部管理，确保监管的成效。