天津市某监狱羁押人员结核感染状况及危险因素分析

2016-05-16张国钦魏文亮张玉华张志钟达傅衍勇

中国防痨杂志 2016年7期

张国钦魏文亮张玉华张志钟达傅衍勇

张国钦魏文亮张玉华张志钟达傅衍勇

监狱；分枝杆菌感染，结核；危险因素；回归分析；感染控制

结核病是威胁人类健康的重大传染病。2014年全球肺结核新发患者960万例，死亡患者150万例[1]。监狱羁押人员是结核病高发人群，其发病率是社会人群的十几至几十倍[2]。狱内结核病不仅影响羁押人员身体健康，还可通过狱内工作人员、探监人员及释放的未治愈者传播至社会人群，进而影响全人群的结核病防控效果[3]。本研究通过了解天津市某监狱羁押人员结核感染现状及影响因素，为开展狱内结核感染防控措施提供依据。

材料和方法

1.一般资料：结合狱政管理要求和常规患者发现工作[4]，经天津市疾病预防控制中心伦理委员会审核，选取肺结核发病率居全市监狱系统平均水平的一所监狱3个监区作为研究现场，448名羁押人员为调查对象。经患者知情同意采用聘请防控专家自行设计的问卷，匿名收集调查对象年龄、民族、户籍、学历、身高、体质量、既往入监史、本次入监时长、结核病史及其他慢性病史等资料进行统计学分析。受调查对象均为男性，年龄19.3～66.7岁，中位年龄29.7岁(P25=26.3，P75=37.1)；汉族占94.4%(423/448)，其他民族为5.6%(25/448)；本市户籍占44.4%(199/448)，外地55.6%(249/448)。缺项问卷共计216份，答全问卷232份，其中学历应答率为70.3%(315/448)，初中最多(56.5%，178/315)，小学占27.3%(86/315)，高中及以上占16.2%(51/315)；既往入监史应答率69.2%(310/448)，有既往入监史者占22.3%(69/310)；本次入监时长应答率67.6%(303/448)，入监时长9个月至10年3个月(非正态分布P<0.001，偏度系数0.50),中位时长3.7年(P25=2.3, P75=5.4)；身高、体质量应答率占97.5%(437/448)，体质量指数(BMI) 15.2～38.9(非正态分布P<0.001，偏度系数0.55)，中位数22.5(P25=20.8，P75=24.5)；报告有结核病史者3.6%(15/416)。学历、既往入监史和本次入监时长的应答率均<90%，对比出现上述变量无应答者与全部应答者，两组的年龄、民族、BMI、并发其他慢性疾病和有无卡介苗(BCG)接种卡痕(以下简称“卡痕”)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。但出现本市户籍以上几项无应答者占51.9%(112/216)，高于全有应答者37.5%(87/232)，两组户籍分布差异有统计学意义(χ2=9.33，P=0.002)。HIV记录均为阴性。胸部车载直接数字化放射摄影(digital radiography， DR)筛查未发现活动性肺结核，可见陈旧性结核病灶者占1.6%(7/448)。

2.研究方法：(1)卡介苗接种卡痕记录：询问BCG接种史，查验并记录左上臂三角肌处卡痕个数。(2)采用结核菌素试验(PPD试验)判断是否结核感染：采用北京瑞祥生物制品有限公司结核分枝杆菌纯蛋白衍生物(TB-PPD，20 IU/ml，国药准字S10960018；与国标PPD RT23标化)0.1 ml(2 IU)于受试者左前臂掌侧前1/3无瘢痕处皮内注射，72 h后观测结果[5]。按使用说明硬结平均直径<6 mm为阴性，硬结平均直径≥6 mm为阳性，硬结平均直径≥15 mm或有双圈、水泡、丘疹、溃疡坏死、淋巴管炎等为强阳性反应[6-7]。(3)结核感染判断标准：除外活动性肺结核，无接种卡痕且PPD试验阳性即判定为结核感染[8]；有卡痕者，除外BCG接种影响，以硬结平均直径≥10 mm或有上述强阳性反应判定为结核感染[6-7]。(4)活动性肺结核筛查：使用车载直接数字化放射摄影(DR)进行胸部检查，对有可疑结核阴影者进行X线胸部摄影及痰涂片复查。

3.质量控制；PPD试验及硬结平均直径测量由具备多年经验的医务人员执行，并统一培训操作规范和标准[5]；胸片图像以光盘存储，由结核病预防与控制机构2名具有影像学副高级及以上职称的医师分别阅片，有异常者再集中核实；由于监狱安全管理要求，调查人员不允许与羁押人员交流，问卷在各监区负责人监督下由羁押人员填写。

4.统计学分析:用EpiData 3.1建立数据库录入数据，应用SAS 9.13软件系统进行统计学分析。取α=0.05，以χ2检验进行结核感染和PPD强阳性相关因素的单因素分析；采用logistic回归模型进行多因素分析，logistic回归模型中变量赋值，见表1。

(2)Stepwise法筛选模型变量，设定纳入和排除界值均为0.1。BMI参考标准见文献[10]。

表1 logistic回归模型中变量赋值

结果

1.PPD试验结果：受调查羁押人员中有卡痕者占61.4%(275/448)，无卡痕者占38.6%(173/448)。按有无卡痕分类，两组PPD硬结平均直径的分布差异有统计学意义(χ2=16.27，P=0.001)，见表2。羁押人员总的结核感染率为65.8%(295/448)，总的强阳性率为44.4%(199/448)。学历、既往入监史和本次入监时长资料出现无应答者和全有应答者的结核感染率分别为66.7%(144/216)和65.1%(151/232)，差异无统计学意义(χ2=0.12，P=0.725)；出现无应答者和全有应答者PPD强阳性率分别为44.4%(96/216)和44.4%(103/232)，差异无统计学意义(χ2=0.00，P=0.992)。

表2 天津市某监狱羁押人员接种卡痕及PPD检测结果分析

注括号外数值单位为“名或例”；括号内数值为“构成比(%)”。总的结核感染率：(22+24+63+50+136)/448×100%=65.8%

表3 不同因素对于天津市某监狱羁押人员的结核感染及PPD强阳性情况分析

注括号外数值为“被检测者(名或例)”，括号内数值单位为“构成比(%)”；年龄别为趋势卡方检验；BMI 正常18.5～24.0，过轻<18.5，超体质量或肥胖≥25.0；因监狱安全管理要求，问卷填写由各管区负责人监督，造成一些项目未填写；其他民族：满族、回族、蒙古族等

表4 天津市某监狱羁押人员结核感染和PPD强阳性的多因素logistic回归分析

3. 调查对象特征与结核感染率和PPD强阳性率相关性的多因素分析：分别以结核感染和PPD强阳性反应为因变量，将表1中所有研究因素纳入模型，经logistic回归分析示：年龄是结核感染和PPD强阳性的危险因素，具有统计学意义(OR=1.72，95%CI=1.17～2.51，Waldχ2=7.72，P=0.006；OR=1.51，95%CI=1.06～2.15，Waldχ2=5.27，P=0.022)；既往入监史是PPD强阳性的危险因素(OR=2.52，95%CI=1.22～5.22，Waldχ2=6.26，P=0.012)(表4)。

讨论

天津市监狱系统自2000年起开展狱内羁押人员的结核病防控工作，通过对羁押人员入监体检、年中体检及入狱期间因症就诊情况，以X线胸部摄影和痰涂片检查为主要手段尽可能早期发现活动性肺结核患者，并对确诊患者进行督导化疗[4]。至2010年，全市监狱系统羁押人员肺结核登记率由2000年的2856.0/10万下降至2010年的735.1/10万，由相应社会人群的80多倍下降至20多倍[4]。尽管“患者发现”结合“督导化疗”措施取得了显著成效，但狱内结核病发病水平仍维持在高位，提示狱内结核病控制依然任重道远[11]。

本研究对天津市某监狱羁押人员结核感染状况及危险因素调查显示，总的结核感染率65.8%(295/448)，无卡痕者为24.3%(109/448)，有卡痕者为41.5%(186/448)；PPD强阳性率为44.4%(199/448)。与全国第四次结核病流行病学调查显示普通人群44.5%的结核感染率相比[8]，该狱内结核感染率高于普通人群。国内外相关调查也同样显示羁押人员结核潜伏感染高发[12-16]。意大利某监狱对448名羁押人员采用PPD试验检测判断的结核感染率(硬结平均直径≥10 mm)为17.9%[12]；巴西12所监狱3380名羁押人员的PPD检测(硬结平均直径≥10 mm)，男、女羁押人员的结核感染率分别为22.5%和11.7%[13]；马拉西亚某监狱286名羁押人员的PPD检测(HIV阳性者以硬结平均直径≥5 mm 为标准，HIV阴性者以硬结平均直径≥10 mm 为标准)结核感染率高达88.8%，其中HIV阴性者为92.5%，HIV阳性者为84.7%[14]；中国台湾某监狱对2385名羁押人员同时采用了全血干扰素试剂检测(QuantiFERON-TB Gold，QFT-G)和PPD试验，结果显示25%的羁押人员QFT-G阳性，45%的受检者PPD强阳性(硬结平均直径≥15 mm或并发水泡等反应)[15]；国内唐健等[16]对青海省某监狱1215名羁押人员进行PPD试验检测，65%的调查对象硬结平均直径≥5 mm。本研究结果与中国台湾和青海某监狱接近，高于意大利、巴西，低于马来西亚的报道，尽管受检测方法及当地结核病疫情影响，不同调查结果显示结核感染率有差异，但均提示监狱羁押人员高结核感染状况，适宜开展狱内结核潜伏感染检测和控制。

关于狱内结核感染危险因素的研究：(1)在普通人群中结核感染率随年龄增长而升高[9]。意大利的调查显示，相比≤30岁年龄组，31～岁年龄组和40～岁年龄组的结核感染OR值分别为4.1和3.8[12]；巴西的研究也显示，年龄对结核感染的OR值和95%CI值男女分别为1.02(95%CI=1.01～1.02)和1.03(95%CI=1.00～1.06)[13]。与上述结果类似，本研究也显示年龄是结核感染和PPD强阳性的危险因素，OR值和95%CI值分别为1.72(95%CI=1.17～2.51)和1.51(95%CI=1.06～2.15)，提示应重视高年龄组羁押人员结核感染的检测。(2)监狱内结核感染高发，羁押人员随入监时长增加结核感染率也升高，有既往入监史的羁押人员结核感染率会更高。意大利的研究显示，羁押人员入监时长每增加1年，结核感染率则提高11%[12]；巴西的调查显示，男、女羁押人员每增加1年入监时长，其结核感染的OR值和95%CI值为1.04(95%CI=1.01～1.07)和1.34(95%CI=1.06～1.70)；在女性羁押人员中，相比初次入监者，有既往入监史者的结核感染OR值和95%CI值为2.05(95%CI=1.16～5.96)[13]；马来西亚的调查结果显示，有既往入监史者结核感染的OR值和95%CI值为1.22(95%CI=1.04～1.42)[14]。但本研究中，不同入监时长者结核感染率比较差异无统计学意义，可能与该监狱多年来施行主动患者发现、及时隔离传染性患者有关；但有既往入监史是PPD强阳性的危险因素(OR=2.52；95%CI=1.22～5.22)，提示多次入监者既往可能在其他监狱或场所获得结核感染的风险高，应作为狱内结核感染防控的重点人群。(3)有文献显示，民族、教育程度低、非本地、吸毒等因素也是狱内结核感染的高危因素[13]；但在本研究中，未发现结核感染与民族、户籍、学历、BMI等有相关性，差异无统计学意义。因此，开展狱内结核感染筛查，可结合当地人群结核感染特征，选择有高危因素的人群重点检测。

由于交叉抗原的作用，应用PPD试验进行结核感染检测时，BCG接种史可能对结果判读造成影响。(1)美国标准认为，BCG交叉免疫反应随时间推移而减弱，因此采用PPD试验检测结核感染时，不必考虑BCG接种的影响而采用同一标准[17]，但因此也会出现一些矛盾的结果。巴西中西部监狱对羁押人员行PPD试验，结核感染采用统一标准(硬结平均直径≥10 mm)，结果发现有BCG接种卡痕为结核感染的危险因素(OR=1.65；95%CI=1.09～2.50)，提示成人的PPD试验结果仍受BCG接种的影响[18]。(2)γ-干扰素释放试验的结果是基于抗原与BCG接种无交叉反应，理论上在BCG接种人群中检测结核感染可以更准确[19]。但巴西一项研究表明，对基层卫生工作者同时进行PPD试验和γ-干扰素释放试验检测，当以PPD硬结平均直径≥5 mm为判定标准时，两组一致率为57%，不一致影响因素有BCG接种(OR=2.72；95%CI=1.40～5.25)；当以PPD硬结平均直径≥10 mm为判定标准时，两组一致率为69%，不一致影响因素仍包括BCG接种(OR=2.26；95%CI=1.03～4.91),提示即使以PPD硬结平均直径≥10 mm为判定标准，BCG接种仍会对该人群的结核感染判定造成影响[20]。因此，尽管BCG接种对免疫反应的影响可能出现随时间推移而衰减，在使用PPD试验检测有BCG接种史人群的结核感染情况时，是否有必要区分判定标准值需要进一步研究。(3)事实上，BCG接种可能在数十年后仍然对结核感染有保护作用。中国台湾某监狱的调查显示，无BCG卡痕者、1个BCG卡痕者及有加强BCG卡痕者采用QFT检测结核感染阳性率分别为47.0%、25.5%和19.3%，推测BCG接种对成年期结核感染仍然有保护作用[15]。

本调查采用PPD试验来判断是否结核感染，对于无卡痕者根据试剂使用说明以硬结平均直径≥6 mm 为阳性标准，与全国第四次流行病学调查使用标准一致[9]；而对于有卡痕者，若采用相同标准，则会发现有BCG卡痕者阳性率远高于无卡痕者，显然不合理。屠德华[6]认为，在根据PPD反应判断结核潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)时，如没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰，诊断LTBI的PPD反应标准为硬结平均直径≥5 mm，在普种卡介苗或非结核分枝杆菌感染流行地区诊断LTBI的PPD反应标准为硬结平均直径≥10 mm，强阳性反应为硬结平均直径≥15 mm或有水泡等反应。因此，本研究对有BCG卡痕者采用硬结平均直径≥10 mm为潜伏感染标准，强阳性标准采用硬结平均直径≥15 mm或水泡等反应具有一定的合理性。硬结平均直径≥15 mm或水泡等反应与近期感染和活动性肺结核关系更为密切，与全国结核病防治指南和学生结核病接触者检查的界定相一致[21]，并与国内一些健康人群的结核感染调查判定标准相接近[22-23]。

由于监狱安全管理的特殊性，调查人员不允许与羁押人员交流，而监区负责人对信息表的核实不充分导致部分变量有较多缺失，可能造成单因素和多因素分析时有效样本量降低，导致遗漏结核感染的可能影响因素，是本研究的局限之处。但本研究对比缺失值较多者和无缺失值者的差异，仅在户籍分布的差异有统计学意义，而其他因素与结核感染率和PPD强阳性率差异均无统计学意义，因此这些变量的缺失应不影响危险因素分析。尽管有不足，本研究结果仍可提示监狱羁押人员结核感染率高，应在开展患者发现和督导化疗的基础上重视加强结核感染的筛查和控制。有既往入监史、并发其他慢性病史、年龄较长的羁押人员应作为结核感染的重点检测人群。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015.Geneva：World Health Organization, 2015.

[2] Baussano I, Williams BG, Nunn P, et al. Tuberculosis incidence in prisons: a systematic review. PLoS Med, 2010, 7(12): e1000381.

[3] O’Grady J, Maeurer M, Atun R, et al. Tuberculosis in prisons: anatomy of global neglect. Eur Respir J, 2011, 38(4): 752-754.

[4] 傅衍勇, 张国钦, 王撷秀,等.天津市2000—2010年监狱羁押人员肺结核控制效果分析.中国公共卫生, 2015, 31(5): 669-672.

[5] 中华人民共和国卫生部. 肺结核诊断标准(WS288-2008).北京:人民卫生出版社, 2008.

[6] 屠德华. 潜伏结核感染诊治及对策. 中国实用儿科杂志, 2012, 27(12): 881-884.

[7] 刘二勇, 周林, 成诗明. 结核分枝杆菌潜伏性感染及预防性治疗研究进展的系统评价. 中国防痨杂志,2013,35(4):231-239.

[8] 中华人民共和国卫生部. 2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编. 北京: 人民卫生出版社, 2003.

[9] 颜虹，徐勇勇. 医学统计学. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2010.

[10] World Health Organization. Global database on body mass index. Geneva：World Health Organization, 2015.

[11] Dara M, Grzemska M, Kimerling ME, et al. Guidelines for control of tuberculosis in prisons. Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance and International Committee of the Red Cross, 2009.

[12] Carbonara S, Babudieri S, Longo B,et al. Correlates ofMycobacteriumtuberculosisinfection in a prison population. Eur Respir J, 2005, 25(6): 1070-1076.

[13] Carbone Ada S, Paião DS, Sgarbi RV, et al. Active and latent tuberculosis in Brazilian correctional facilities: a cross-sectional study.BMC Infect Dis, 2015, 15(24):1-8.

[14] Al-Darraji HA, Kamarulzaman A, Altice FL. Latent tuberculosis infection in a Malaysian prison: implications for a comprehensive integrated control program in prisons. BMC public health, 2014, 14(22):1-9.

[15] Chan PC, Yang CH, Chang LY, et al. Lower prevalence of tuberculosis infection in BCG vaccinees: a cross-sectional study in adult prison inmates. Thorax, 2013, 68(3): 263-268.

[16] 唐健, 张朝霞, 李明, 等. 某监狱罪错人员结核感染状况调查与相关因素分析. 医学动物防制, 2014, 30(11): 1253-1255.

[17] Centers For Disease Control and Prevention. Latent tuberculosis infection: a guide for primary health care providers. Atlanta: Centers For Disease Control and Prevention,2010.

[18] Estevan AO, Oliveira SM, Croda J. Active and latent tuberculosis in prisoners in the Central-West Region of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, 2013, 46(4):515-518.

[19] World Health Organization. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. Geneva：World Health Organization,2015.

[20] de Souza FM, do Prado TN, Pinheiro Jdos S, et al. Comparison of interferon-γ release assay to two cut-off pointsof tuberculin skin test to detect latentMycobacteriumtuberculosisinfection in primary health care workers. PLoS One, 2014, 9(8): e102773.

[21] 中华人民共和国卫生部. 学校结核病防控工作规范(试行).卫办疾控发〔2010〕133号.2010.

[22] 陈曦, 王丽. 2009—2012年中央财经大学入学新生PPD试验结果分析. 中国防痨杂志, 2013, 35(11): 887-890.

[23] 陈深侠, 俞柳燕, 楼赟. 2008—2013年浙江省诸暨市涂阳肺结核学生患者的密切接触者结核感染情况调查. 疾病监测, 2014, 29(8): 629-632.

(本文编辑：孟莉范永德)

Survey of prevalence of latent TB infection and risk factors among inmates in a prison in Tianjin

ZHANGGuo-qin,WEIWen-liang,ZHANGYu-hua,ZHANGZhi,ZHONGDa,FUYan-yong.

TianjinTuberculosisControlCenter,Tianjing300041,China

FUYan-yong,Email：fuyanyong@sina.com