获得性肝脑变性1例

徐鹏程，唐黎黎，汪耀，高宗良

获得性肝脑变性1例

徐鹏程，唐黎黎，汪耀，高宗良

获得性肝脑变性；肝硬化；治疗

慢性肝病存在多种神经系统并发症，最常见的1是肝性脑病，还包括获得性肝脑变性（acquired hepatocerebral degeneration，AHCD）和肝性脊髓病。在肝1硬化患者中AHCD的患病率在1%左右。与肝性脑病相反，AHCD缓慢进展，治疗效果不佳。目前在临床中该病未引起重视，容易误诊误治。现报道1例获得性肝脑变性病例，以引起临床医生的重视。

1 临床资料

患者，男，38岁，汉族，因“四肢乏力1年余，伴言语不清半年余”入院。患者1年前开始逐渐出现四肢乏力，活动欠灵活，无肢体麻木、疼痛等不适，之后，病情进行性加重，出现双下肢僵硬感，行走困难。半年前出现言语不清，饮水稍有呛咳。此次住院时无发热，无呕血、黑便，无腹胀、尿少。既往史和家族史：患者10余年前曾因昏迷，于当地医院查乙肝标志物阳性，上腹部B超提示肝硬化，诊断为乙型肝炎后肝硬化、肝性脑病。近10年间多次出现呕血、黑便、意识不清，最近一次在3个月前。平素不规则口服保肝及降血氨药物，间断服用中草药治疗，一直未抗病毒治疗。已戒烟、戒酒，无吸毒史，否认类似家族遗传病史。查体：神志清楚，精神状态一般，查体合作。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。心肺未见异常。腹膨软，全腹无压痛及反跳痛，肝区叩击痛阴性，腹壁静脉曲张，肝颈静脉回流征阴性，扑翼样震颤阴性。定向力及计算力正常，对答切题，言语含糊。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，未见眼球震颤，角膜未见K-F环。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌、示齿居中。颈软，布、克氏征阴性。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力增高，下肢为甚，呈铅管样强直。四肢腱反射亢进，双侧霍夫曼征阳性，掌颌反射阳性，巴氏征阳性。针刺痛觉和位置觉检查未见明显异常。辅检：血常规：血小板计数37×109/L。肝功能：谷丙转氨酶15 U/L，谷草转氨酶54 U/L，直接胆红素10.4 μmol/L，间接胆红素22.5 μmol/L，白蛋白31.4 g/L，球蛋白31.1 g/L。血栓与止血：凝血酶原时间14.9 s，凝血酶原活动度 51.9%，凝血酶时间23.0 s，活化部分凝血活酶时间51.6 s，纤维蛋白原1.43 g/L。血氨164.00 μmol/L。乙肝五项定量：表面抗体 64.860 IU/L，E抗体 0.019 s/co，核心抗体0.005 s/co。铜蓝蛋白 0.119 g/L，甲胎蛋白.91 ng/mL，超敏HBV-DNA＜20.0 IU/mL。微量元素测定提示锌 59.60 μmol/L，镁 1.10 mmol/L，钙.45 mmol/L。肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱正常。胸片基本正常。彩超：肝硬化声像图改变，胆囊继发性改变，门静脉管径变细、血流信号反向，脾大、脾静脉曲张，脐静脉重开、脾周粗大曲张静脉，考虑食道胃底静脉曲张。头颅MRI：广泛皮质、双侧尾状核、豆状核及大脑脚异常信号（图1）；双侧额叶小缺血灶；侧脑室旁脑白质脱髓鞘；老年性脑改变。颈椎MRI提示C3/4椎间盘右后突出，C4/5～C6/7椎间盘向后突出，神经根受压可能；C2椎体后方结节、钙化可能，颈椎退行性变。入院后诊断：AHCD，乙型肝炎后肝硬化，脾功能亢进。予降血氨、缓解肌张力、营养脑细胞改善脑代谢等治疗后双上肢肌张力基本正常，下肢僵硬较前稍好转出院。

图1 患者头颅MRI检查影像

2 讨论

AHCD是一种慢性进行性神经系统综合征，较多见于肝硬化、慢性活动性肝炎及肝移植术后的患者。目前AHCD的病理生理学机制尚未完全阐明[1]，高血胺可能是其发病主要诱因，越来越多的证据支持锰在AHCD发生中可能发挥致病作用[2]。AHCD病理学特征包括神经元缺失及星形细胞改变，主要见于灰白质交界区、基底核区、脑干、小脑皮质等。

AHCD起病一般隐匿，主要表现为锥体外系症状，神经精神症状和小脑症状等[3]。椎体外系症状多呈双侧对称出现，进展迅速，以动作性震颤更为常见。可出现肌阵挛、强直、构音障碍，亦可出现舞蹈手足徐动等症状。神经精神症状表现为情感淡漠、嗜睡、认知功能下降甚至痴呆等。

AHCD头颅MRI有特征性改变，主要为基底核区T1高信号，苍白球明显，也见于豆状核、尾状核、中脑红核周围、齿状核[4]。T2WI及FLAIR、头颅CT通常未见异常。血氨水平可正常或升高。诊断主要依赖于有慢性肝病史，临床出现椎体外系及神经精神症状，头颅MRI显示基底核区T1高信号图像。

AHCD主要与肝性脑病和肝豆状核变性相鉴别。前者主要以意识障碍、行为异常、性格改变为主要特点，伴有特征性的扑翼样震颤，病理主要为弥漫性脑水肿。治疗后症状改善明显，但容易慢性反复发作。后者临床表现与典型AHCD相似，鉴别主要依靠有无铜代谢障碍及头颅MRI表现。肝豆状核变性往往血清铜蓝蛋白减少，血清铜及尿铜增加，头颅MRI显示脑干、齿状核长T1、长T2信号与AHCD截然不同。

本例患者慢性病程，有慢性肝病史，渐出现神经功能缺损症状和体征，头颅MRI可见双侧豆状核、大脑脚T1高信号，广泛皮质FLAIR高信号，故诊断AHCD。AHCD药物治疗不理想，一旦怀疑本病，应积极控制肝脏原发疾病，早期肝移植可使多数患者的症状改善[5]。临床医师有必要加强对该病的认识。

[1]Smita B,Gafoor VA,Saifudheen K,et al.Acute stroke-like presentation of acquired hepatocerebral degeneration[J].Ann Indian Acad Neurol,2014, 17:204-206.

[2]Maffeo E,Montuschi A,Stura G,et al.Chronic acquired hepatocerebral degeneration,pallidal T1 MRI hyperintensity and manganese in a series of cirrhotic patients[J].Neurol Sci,2014,35:523-530.

[3]Fernández-Rodriguez R,Contreras A,De Villoria JG,et al.Acquired hepatocerebral degeneration:clinical characteristics and MRI findings[J]. Eur J Neurol,2010,17:1463-1470.

[4]周鹏,王烁,任岩,等.MRI在获得性肝性脑部变性诊断中的应用[J].辽宁医学院学报,2014,35:66-67.

[5]Miletic V,Ozretic D,Relja M.Parkinsonian syndrome and ataxia as a presenting finding of acquired hepatocerebral degeneration[J].Metab Brain Dis,2014,29:207-209.

（本文编辑：唐颖馨）

R741;R575.3

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.033

安徽医科大学第二附属医院神经内科合肥230601

2015-07-23

高宗良xpc9003@qq.com