美国家庭医生在做什么？

全科医生在美国被称为Family Medicine Physician，即家庭医生。随着全科医学大会的召开，关于全科医生的讨论越来越多。但是提到家庭医生，很多人的认识还只停留在表面上，对于具体家庭医生如何行医、服务范围、家庭医生和医院、保险公司以及药商之间的关系都很模糊。

出国之前，美中诺博私人医生集团创始人郭伟是一名骨科医生，之后在梅奥骨科进修，最后选择成为一名家庭医生。为了推进国内家庭医生的发展，郭伟详细介绍了美国家庭医生的培养以及家庭医生与患者、医院、保险公司和药商之间的关系，希望可以为国内发展家庭医生提供借鉴。

美国家庭医生的培养

美国所有的医生都要先经过四年的医学院学习，之后是三年严格的住院医培训。如果选择的是家庭医生专科，医学生就开始接受家庭医生的培训。培训过程相当严格，会有一定的淘汰率保证培训质量。医学生首先向有培训资格的医院或诊所提出申请，医院或诊所经过筛选进行面试，最后确定培训人员。

这个过程竞争相当激烈，据郭伟介绍，他所在的培训基地一次收到过1500份申请，筛选出88名面试，最后6人进入培训。然而这仅剩的6人也不一定都能顺利完成培训，某些环节不通过就要延长培训时间。

郭伟医生强调，全科医生的培训除了各科轮转之外还有医学伦理和人际关系的培训。此外，家庭医生培训还非常注重医患关系、医患沟通技能的培训。医患间的互信是提高医疗质量和吸引病人看家庭医生的前提。

培训完成后还有Board考试，对达到标准和通过考试的发给证书，所谓Board Certified。此外，全部家庭医生不分年龄、不论背景每7年需要重新考试，合格者继续从业，不合格者吊销执业资格。这对医生与医院和保险公司合作、以及吸引患者都有很大的作用。

家庭医生和患者

美国的家庭医生强调医疗的整体性、连续性和预防性。家庭医生负责患者的诊断治疗，分流转诊和会诊，综合转会诊报告，同病人探讨诊疗计划，定期随访，并在没有疾病时负责按不同年龄需要进行预防教育和健康普查等工作。有时甚至还充当了家庭调解员的身份。

在国内，如果遇到医院如果无法解决需要转诊时，大部分情况下患者需要自己联系其他医院，重新挂号、门诊、化验，甚至拍过的片子也要重新拍一次。而在美国看病第一步，见家庭医生；第二步，由家庭医生推荐专科医生。患者需要转诊时，家庭医生和医院和相应的专科医生联系，确认对方可以接受患者，并帮助患者完成转诊。同时，家庭医生还会给专科医生或医院提供患者的所有病历记录。

家庭医生强调人文医学，注重医患关系的培养，提倡综合治疗和看护每个家庭中任何一个男女老少都可能出现的复杂的医疗状况，患者也没有年龄限制。

家庭医生和医院

郭伟作为一名家庭医生有自己的诊所和固定服务的患者，同时他也是Ochsner Medical Center住院部和重病房的主治医生。美国的家庭医生有多种工作方式：可以是自雇形式，即不在医院工作只为患者提供服务；也可以选择在医院某一部门工作，和医院签订合同，领工资；当然也有两者兼顾的，比如郭医生。但是绝大部分的家庭医生比较喜欢选择单一的门诊工作。

家庭医生和保险公司

在问到家庭医生如何收费时，郭伟回答说家庭医生一般不会跟患者收费，而是从保险公司获取诊费。

首先，家庭医生会和保险公司合作，成为他们的合作医生。患者选择保险公司时，会从该保险公司的家庭医生中选择一个作为自己固定的家庭医生。而患者只付给保险公司医疗保险费用。所以，家庭医生给患者看病过程中并不讨论费用问题，家庭医生把账单给保险公司，由保险公司给家庭医生付费。

当患者选择的家庭医生和自己选择的保险公司没有合作时，患者则需要另付费。一般家庭医生的诊所会有标志写明哪些保险公司没有合作。有些情况下患者没钱缴纳保险费，但是医生也不能拒绝接诊。郭伟表示，这种情况下医生也不会自己去催患者缴费，而是雇佣催债公司，让他们催患者缴纳保险。

那保险公司和患者是如何选择家庭医生的呢？这又涉及到了前面提到的Board考试和七年一次的考试，保险公司和患者更愿意和通过考试的医生合作。另外，医生的口碑也很重要。郭伟称，目前家庭医生很少有人给自己做宣传，都是通过患者口口相传，服务好一位患者，他可能会把自己的家人朋友都介绍来。

家庭医生和药商

据郭伟介绍，家庭医生可以开药，但是诊所没有权利卖药。家庭医生一般情况下只准备最基本最普通的药物，如感冒颗粒等，患者只能到药店去购买药物。

上面提到，家庭医生可以自己开诊所。和国内的诊所不同的是，这类诊所也只提供最基本最普通的药物，更不会随便给患者打点滴。郭伟介绍说，一方面既然患者需要打点滴就说明病情需要住院观察，这种情况下最好联系医院；另一方面，患者要在诊所打点滴就会占用床位，会影响诊所的患者流动。

虽然诊所不卖药，你可能会问那医生还是可以给患者推荐药物，这样医生还是有机会拿回扣的。事实并非如此。郭伟解释称，美国法律规定医生只要从药商那里得到礼物或钱超过25美元（不是一次得25美元，而是所有药商的加起来）就要受到审查，医药代表如果要请医生吃饭，医生还要自己付钱。少了和药商的这层关系，家庭医生会更多地站在患者的角度来考虑治疗方案。

中国式家庭医生发展的三大阻力

美国的模式无法全部照搬，中国基础医疗领域自身面临的困境制约了家庭医生制度的真正发展，短期内难以破局。

核心动力不足

目前中国整个医疗支付体系还没有真正在各个层级之间拉开差距，这导致病人去大医院就医的成本较低，病人回流的支付基础并不存在。由于政府长期人为压低医疗服务费用，各个层级医疗机构之间的门诊费用差距只有几元，这大大降低了病人的选择成本。同时，医保的赔付标准在各个层级之间也相差不大，没有高达30-50%这样的差别。由于缺乏支付方的赔付比例约束，病人更愿意选择医疗资源更为丰富的大医院就医。

而基础医疗的收入长期处于较低水平，医生动力不足。而且，随着基药制度的实施，基层医生的药品收入也大幅度降低，这进一步制约了其动力。有些地区甚至出现基层医生直接推诿病人或直接要求病人转诊到大医院去。

各类标准的缺失

第一，家庭医生服务缺乏完善的诊疗标准和服务规范。整个基础医疗体系长期以来没有形成一整套诊疗的标准，病人本已对基层医生的能力怀有质疑，如果没有诊疗的标准化来规范，病人的信任度将始终无法提升，这也进一步约束了家庭医生制度的展开。而且，家庭医生制度更多的是一种规范化的基于熟人的医患关系，在这一关系下，良好的服务是其发展的根本。服务规范的缺失很容易导致在具体服务过程中产生问题，制约家庭医生制度大面积推开。

第二，支付的标准匮乏。长期以来，家庭医生式服务没有一套完整的价格体系。比如有媒体就报道，医保规定医生上门只能一次收取20元上门费，但对医疗机构来说，医生上门需要交通和人工成本，上门服务将造成医疗机构的亏损。由于缺乏支付标准，医患双方对家庭医生制度都心存不满。由于财政已经大量补贴了基层医疗机构，不大可能有余力再来补贴家庭医生。如果不能按照市场标准来确定支付标准，这一制度很难被执行下去。而很多家庭医生服务没有纳入医保范围，病人在需要大量自费的前提下，也很难再有动力去使用家庭医生的服务。

人才的不足

家庭医生目前的人才困境分为两部分，一是医生数量不足，二是医生质量不高。随着城市的大规模发展，大量新兴社区涌现，但医疗机构的发展却没有跟上。大量新社区人口高度密集，却没有足够的社区医疗机构来服务。在这种情况下，仅有的几个医疗机构已经无法满足病人的需求，无法奢谈家庭医生服务。第二，由于中国的医疗资源高度向大医院集中，三甲成了优秀人才的聚集地。而无论在收入还是职业发展前景上，基础医疗都无法吸引优秀人才的参与。这进一步加剧了病人对基础医疗的不信任，也导致家庭医生的需求不足。

因此，中国家庭医生制度要发展，必须解决标准、动力和人才三大问题。而这又亟待基础医疗的发展来推动，基础医疗的发展又受制于整体医疗体系的改革。