大病保险城乡全覆盖：让制度保障更多居民生命健康

炯权

2015年10月29日，中共中央十八届五中全会公报强调，全面实施城乡居民大病医保制度。此前的8月初，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，一方面对大病保险制度的核心原则进一步明确和重申；另一方面对制度建设中的具体措施、方法做出了更加细致的规范和指导。

大病保险能给城乡居民带来哪些好处？它的具体实施内容有哪些？如何让这一国家医保制度真正落到实处并不断健全和完善呢？

新闻现场雪中送炭暖人心

2012年，我国出台开展城乡大病保险的指导意见，城乡居民大病保险试点工作自此拉开序幕，到2014年底，试点工作已全面进行，不少城乡居民成为受益对象，患者住院、门诊等自费部分按规定给予了第二次报销，为患者家庭起到了雪中送炭的作用。

一次意外受伤领到两笔补偿，湖南通道侗族自治县马龙乡瑶团村50多岁的老潘，做梦也没想到自己会撞上这样的好事。

2015年3月的一天，老潘在家意外摔成重伤，住院花了4.1万元，新农合意外伤害保险按最高限额给他补偿了2万元。转眼到了7月间，他突然接到中国人寿通道支公司工作人员电话，告诉他还可以领取6500元的大病保险补偿。老潘一听马上联想到电话诈骗，骂了一声“骗子”就挂掉了电话。过了几天，村主任找上门来说：“怎么回事，保险公司给你追补大病保险补偿也不搭理？”老潘这才相信真有这样的好事。

据记者了解，2013年湖南在郴州、永州、常德三市启动城乡居民大病保险试点工作，2014年试点工作全面铺开，2015年底实现全面覆盖，并制订出具体实施方案，明确各市、州应统一确定大病保险初偿起付线，原则上大病保险补偿起付线标准以本地区统计部门公布的上年度城乡居民人均可支配收入水平为参照。对参保人一个自然年度内个人负担的合规医疗费用首次或累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。截至目前，湖南大病保险承办机构中国人寿保险股份有限公司湖南分公司已经累计给付大病保险补偿款2.33亿元，惠及全省5.45万民众。

浙江省湖州市长兴县的陈大爷，以前参保了新型农村合作医疗保险（现已与城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险），2014年被纳入了大病医保，这为陈大爷省了一笔钱。

2015年1月份，陈大爷因为胃不舒服，去医院做胃镜和彩超，医生给他做了仔细的检查，发现是胃癌。之后，他接受了手术、化疗，一共花费了12万元左右。去报销时，女儿把所有票据都拿到社保办窗口报销，工作人员帮她算了算，城乡居民养老保险能够报销8万多元。因为有了大病保险，自费部分还能进一步报销，陈大爷女儿带着相关材料去了承担当地大病保险的商业保险公司，又报销了3000多元。这样一算，陈大爷看病花费了12万元，报销了近9万元。

“3000多元，我要多种两亩田才能赚回来啊！”看到报销回来的钱，陈大爷多了份宽慰。

2012年底，浙江省出台大病医保工作实施意见，并选择湖州、绍兴两市作为试点地域，长兴县从20l 3年开始便实现了大病医保的全覆盖，参保对象为职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人员。目前这些参保人员均被纳入了大病保险范围。

根据保监会披露的数据，截至2014年底，大病医保已在27个省市开展了392个统筹项目，覆盖7亿人口。201 5年年内实现全覆盖，标志着大病医保不再有真空，患大病者都有了治愈的希望。

政策解读六问大病医保

2012年国家六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下简称《指导意见》），其中涉及到参保对象、保费、大病界限、报销比例、用药范围等具体实施内容。那么，你家的健康账本会因此发生什么样的变化？让我们一起来细查细问。

一问：谁能参保？

答：城乡居民皆可参保，但职工除外。

此次大病医保政策的保障对象针对的是“城乡居民”。

目前我国基本医保主要有三种：城镇居民医保、新农合以及职工医保。“城乡居民”指已参加城镇居民医保和新农合医保的人。在某些地区，城镇居民医保与新农合医保已逐步并轨，合二为一。而新生儿、中小学以及高校在读学生等，皆在城乡居民之列。

因为早在城乡居民大病医保政策之前，职工医保就已有大病报销部分.所以此次的参保对象不再包括职工医保参保对象。职工医保与居民医保是两个不同的保障系统，缴费基础不同，报销比例、进入大病报销的标准以及最高报销限额也都不相同。比如湖南城乡居民符合基本医疗报销范畴的费用中，自付部分全年累计超过所在市、州确定的大病保险补偿起付线，即可进行大病保险补偿。而职工医保基本医疗报销比例相对更高，基本医疗的报销限额也更大。

二问：保费多少？

答：不增加缴费。不额外办理。二次报销自动结算。

根据《指导意见》规定，城乡居民大病医保政策并非另外增加“大病医保”险种，参保人员不需要另外办理手续，也不必额外缴费。说到底，只是在基本医保政策基础上的“二次报销”。也就是说，只要是参加了城乡居民医保的人，就自动享有大病医保的报销待遇。如果参保人患大病、发生高额医疗费，在城镇居民医保、新农合报销之后，对个人自付部分再进行二次报销。

三问：大病是指什么病？

答：大病并非划定疾病范围，而是花钱多的病。

按照《指导意见》对“大病”的定义，简单来说就是花钱多的疾病，至于多少钱算多，则以城乡居民的年收入来界定。

如果在某种疾病的治疗费用上，超过了城镇居民一年的平均可支配收入，或者农村居民一年的人均收入，便可认定该疾病属于大病范畴。不过，由于各地的收入水平不一样，所以大病的具体界定标准，依照各地的不同情况而定。

四问：报销比例是多少？报销额度封顶吗？

答：报销比例最低50%；有的地区设最高限额，有的不封顶。

按照《指导意见》规定，大病医保的实际支付比例要不低于50%。在目前已实施的省份中，各地报销比例不一，低的有50%，高的有80%。

至于报销的最高额度是否封顶，各地政策也不一样。部分地区不设置封顶线，比如北京、辽宁、吉林、甘肃等地。但大部分地区出于对大病医保运行风险的把控，普遍设定赔付限额。

五问：什么医药费用都能报销吗？

答：所有报销都要在“基本目录”圈内。

无论报销比例多少，报销限额高低，其针对的都是符合基本医疗保险报销范围内的费用。这意味着，一些药品和治疗费用进不了医保范围。很多地方大病医保的报销费用，针对的是“参保人员住院或进行门诊特定项目的治疗发生基本医疗费用”。而普通门诊等花费就不能累计计算。同时，如果药物不属于基本药物目录内，其对应费用也不能累计计算。

因此，所产生的医药费是否在报销的“基本目录”里，需要查询当地的政策。可以登录当地社保局、卫生局的网站查看，或亲自到社保局、卫生局进行相关的政策咨询。

六问：大病医保报销后。还能得到民政医疗救助吗？

答：仍可申请民政部门的疾病医疗救助。

“大病花费往往高达数十万元，即便提高了报销比例，贫困人群也难以承担。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，对于贫困人群，还有问题未能解决。

大病医保二次报销后，个人负担的医药费依然不堪重负时，怎么办？《指导意见》给出的答案是：还可以申请民政部门的重特大疾病医疗救助。这部分救助，与大病医保的报销待遇不矛盾。相应的救助标准等，各地具体政策不同，需要到当地民政部门咨询、办理。

专家建议“全覆盖”后还需优化与完善

有关专家指出，大病医保“全覆盖”并不等于老百姓看病就医完全有了保障，因为处在实行阶段，依然会存在一些问题或短板，还需要进一步去化解、去完善，从而真正守护好困难群众的生命健康。

建议一：提高报销比例。扩大报销范围

目前的大病保险制度，并没有一个“全国版本”，是各地根据实际情况确定不同的保险标准。从报销比例上看，也要考虑看病费用的多少。比如同样是报销50%，治疗费用10万元和100万元的意义完全不同；即便按照有的地方最高30万元进行补偿，对于一些病来说，超出部分也是天文数字。建议提高大病保险的报销限额，最好不设封顶线；在报销比例上，体现越向上越高，看病费用越高报销比例越大。

建议二：提高统筹层次，对经济落后地区进行补贴

从过去试点的情况看，全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，有的甚至还是县级统筹。范围较小，所筹集到的医疗保险基金不可能完全满足大病医保资金支出的需要。因此，需要进一步提高统筹的层次。如果暂时还是不能实行全国统筹，也应该是进行省级统筹。

另一方面，不同的统筹地区，由于经济条件不同、人口结构不一样，导致有的地方资金相对充足，有的则很紧张，筹资难度差异性非常大。这就需要国家财政相应倾斜。比如，经济发达的地区可自行安排，而经济相对落后的地方则应由中央财政补贴。

建议三：加快公立医院改革。控制医疗费用增长

要同步推进公立医院的改革力度，加大对医疗费用的监控。一方面要对医院的医疗行为、用药行为进行规范，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格控制；另一方面，医疗费用越高，医保报销比例也越高，有可能助长患者及其家庭盲目选择昂贵的药品和高费用的治疗方案。而在现有的医疗体系中，医方没有权利和能力约束患方行为，这就势必造成患方过度医疗。因此，必须设计更为精细化的保险报销规则，才能缓解患方过度医疗这一矛盾。

另外，商业保险机构能够参与到大病保险中来，这对于控制费用的额度、引导医疗消费、提高工作效率、打通基本医保和大病保险之间的经脉将起到很重要的作用。但也要防止一些保险机构见利忘义、钻医保的空子。

（未经作者同意，不得转载、摘编和上网）