高血压需要分型分层治疗

对高血压患者进行危险因素分层治疗，是新西兰高血压组织首先提出的，其核心思想是减少高血压的心血管发病率与死亡率，而不仅仅是降低血压。在治疗高血压的过程中，应对其他危险因素进行分层干预，如不良生活习惯、代谢综合征、糖尿病、靶器官损害等，目的是更好地进行个体化预防和治疗。高血压分级及危险因素分层治疗的理念，受到世界多个国家的重视和推荐。笔者仅对危险度分层治疗高血压的方法做一简要介绍。

危险因素分层指标

指标一是高血压分级：1级，收缩压/舒张压140～159/90～99毫米汞柱；2级，收缩压/舒张压160～179/100～109毫米汞柱；3级，收缩压大于等于180毫米汞柱，舒张压大于等于110毫米汞柱。指标二是男性55岁以上，女性65岁以上。指标三是吸烟。指标四是总胆固醇大于5.72毫摩尔/升。指标五为糖尿病。指标六是早发的心血管疾病家族史（发病年龄男性小于55岁或女性小于65岁）。请参考下表。

危险因素分层标准

其中靶器官损伤是指左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、动脉粥样斑块、微量白蛋白尿、血肌酐轻度升高、视网膜病变等病变；并发症主要指心脏疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、血管疾病以及重度高血压性视网膜病等。

危险因素分组标准

世界卫生组织专家根据高血压患者的血压分级、危险因素分层、靶器官损害和并存的临床情况，将高血压病的危险性分为低危、中危、高危、极高危4组。

低危组 男性小于55岁，女性小于65岁，高血压1级，无其他危险因素。这组病人10年内发生主要心血管事件的危险性小于15%。

中危组 高血压2级或1级，同时有1～2个危险因素者。有些患者血压水平不很高，但有其他危险因素存在，或血压水平较高但危险因素较少。这组病人10年内发生主要心血管事件的危险性在15%～20%。

高危组 1级或2级高血压患者合并以下任何一项：①3个或3个以上危险因素；②有糖尿病或心脑血管损害；③3级高血压而无其他危险因素。这组病人10年内发生主要心血管事件的危险在20%～30%。需要积极治疗。

极高危组 3级高血压合并一个以上的危险因素或伴有高血压并发症。这组患者发生心血管事件的危险性最高，10年内主要心血管事件危险性超过30%。需要尽早接受治疗。

合理治疗可改善预后

影响高血压患者预后的因素有很多。首先需要改变的是不良生活习惯，提倡三低饮食（低盐、低糖、低脂），少吃多动，戒烟限酒；二是定期检查，尽早发现高血压引起的靶器官损伤并给以治疗；三是积极控制血压，降低血脂和血糖。临床常用HbAlc （糖化血红蛋白）指导血糖调整，当HbAlc大于8.5%时，需要积极地控制空腹血糖；当HbAlc在7%～8%时要严格控制餐后血糖；长期HbAlc大于8%说明治疗方案不合适，需要调整治疗方案。埃莫森等人的荟萃分析表明，将高血压患者的血压和血胆固醇均降低10%，可使心血管病的风险降低45%。若同时控制多种心血管危险因素，可使缺血性心脏病患者的风险降低88%，脑卒中风险降低80%。我国刘力生教授参与的国际大型临床试验（ACCOMPLISH）结果显示，以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）贝那普利为基础的联合治疗，能快速控制血压，使80%的高危高血压患者血压达标；若与钙离子拮抗剂联合治疗，可显著减少心梗等心血管事件。

高血压分层治疗的意义

如果患者血压很高，又合并冠心病、高脂血症或糖尿病，医师必然重视其治疗；而对那些血压不太高又未合并冠心病、高血糖的患者，如果只依据血压进行治疗，则可能耽误其他疾病的治疗而导致并发症的发生。因此世界卫生组织建议用血压分级、危险因素分层，结合靶器官损害和并发症，综合治疗、评估高血压患者的预后。美国对危险因素分层治疗研究结果显示，对低危患者来说，治疗25例病人10年，可减少1个心血管事件；对高危患者来说，治疗13例病人10年，可减少1个心血管事件；而对于极高危患者，治疗10例病人10年，可减少1例心血管事件。因为危险度越高，发生心血管事件越多 ，治疗干预的获益也越大。