鼻内镜下经鼻径路翼腭窝区的临床解剖特点分析及意义

刘涛　杜忠良

[摘要] 目的 分析探讨在翼腭窝区解剖中使用鼻内镜下经鼻径路的临床特点，为临床手术做出参考。 方法 随机选取50例该院附属医院的成人尸头标本，并将其用乳胶灌注，使用零度的鼻内镜经两种手术径路（上颌窦后壁径路和蝶腭孔径路）将翼腭窝显露，进一步将蝶窦开放，使蝶窦外侧壁、颈内动脉、视神经等充分暴露，对各结构之间的立体关系进行观察。 结果 不同的手术路径对翼腭窝的显露程度不同，蝶腭孔径路可以对蝶窦与翼腭窝的结构解剖关系进行观察，上颌窦后壁径路可以使翼腭窝内的结构最大限度的得以显露。 结论 在临床手术的过程中，要根据患者的具体情况，选择鼻内镜下的不同入路对翼腭窝区的疾病进行治疗。

[关键词] 鼻内镜；鼻径路；翼腭窝区；解剖特点

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（b）-0081-02

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical characteristics of the application of nasal approach under nasal endoscope in the anatomy of pterygopalatine fossa region and provide reference for clinical operation. Methods 50 cases of adult cadaver specimens in the affiliated hospital of our hospital were selected and perfused with emulsion， the pterygopalatine fossa was exposed by the application of two surgical approaches（maxillary sinus paries posterior approach and foramen sphenopalatinum approach ）under nasal endoscope at zero degree， the sphenoid sinus was further opened in order to make ostium of sphenoid sinus， internal carotid optic nerve fully exposed， the stereoscopic relation between each structure was observed. Results The exposure degree of pterygopalatine fossa was different by different surgical approaches， the anatomic relationship between sphenoid sinus and pterygopalatine fossa structure could be observed by foramen sphenopalatinum approach， structures in the pterygopalatine fossa could be exposed extremely by maxillary sinus paries posterior approach. Conclusion We should select different approaches under nasal endoscope in treatment of diseases in the pterygopalatine fossa region according to the patients specific condition during clinical operation.

[Key words] Nasal endoscope； Nasal approach； Pterygopalatine fossa region； Anatomical features

翼腭窝区位于颌面的深部，是眶尖后下方的一个狭小的骨性间隙，呈现倒置椎体型[1-2]。它的外壁是翼突上颌裂，内壁是腭骨垂直板，上壁为蝶骨体的下面，后壁为蝶骨翼突的根部，前壁为上颌窦的后壁。翼腭窝的前上方经眶下裂与眶内相互交通，向后经过翼管及圆孔与颅中窝相互交通，内侧经过蝶腭孔与鼻腔相互交通，外侧经过翼突上颌裂与鼻腔相互沟通，向下经过腭小孔及腭大孔与口腔相互交通。在临床对翼腭窝区的解剖结构进行充分的了解后，可以更好的对该区出现的疾病进行治疗。在该研究中探讨在翼腭窝区解剖中使用鼻内镜下经鼻径路的临床特点，为临床手术做出参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年11月—2015年9月期间该院附属医院成人尸头标本50例，其中新鲜标本31例，对所有标本的双侧颈总动脉使用红色的乳胶进行关注。该研究经医院的医学伦理委员会所批准。

1.2 方法

使用CT对所有的尸头标本进行扫描，对矢状位、冠状位、轴位的影像进行仔细的观察。手术径路为经上颌窦后壁：在鼻内镜下将上颌窦后壁进行暴露，将上颌窦后壁骨质进行祛除，首先进入视野的是一薄层筋膜，透过这层筋膜可以看到上颌动脉翼腭窝段的主干及分支，将该筋膜打开后暴露大量的脂肪组织，将脂肪组织逐步的剔除后显露上颌动脉翼腭窝段的主干、主要分支，如眶下动脉、圆孔动脉、翼管动脉、上牙槽后动脉、腭降动脉、蝶腭动脉等，还可以将圆孔、翼管前口、翼腭神经节、上颌神经等进行暴露。然后将下鼻甲在鼻内镜下进一步的切除，再将上颌窦的后外侧壁及内侧壁进行切除，这样使翼腭窝能在最大范围内得以暴露。

手术径路为经蝶腭孔：在鼻内镜下沿着上颌窦的自然开口的后缘紧贴骨面对鼻腔的黏膜的进行剥离，然后继续向后上分离，一直分离到中鼻甲后端的附着处，使得筛骨嵴得以暴露，在该嵴的后下方蝶腭孔可以被暴露出来，然后咬除蝶腭孔周围的骨质，这样翼腭窝内侧的结构即可暴露出来，如圆孔、翼管前口、腭降动脉及腭大神经、翼管神经及动脉、翼腭神经节、鼻后中隔动脉、鼻后外侧动脉、蝶腭动脉等。

2 结果

2.1 腭神经节

在翼腭窝内侧，蝶腭动脉后面，呈现三角形的形态，在其三个角上存在三支神经：腭大神经和腭小神经、翼腭神经、翼管神经。蝶腭神经发自翼腭神经节的内侧，穿过蝶腭孔之后紧贴蝶窦底走形，其发出的分支分布在咽和鼻腔的黏膜上。

2.2 上颌动脉翼腭段及其分支

上颌动脉在进入翼腭窝之前经过翼突上颌裂，然后移行为上颌动脉的翼腭段，在翼腭窝内呈现S型的走形，其分支存在一定程度的变异。翼管动脉是恒定存在的细小动脉，由腭降动脉或者上颌动脉发出。蝶腭动脉在翼腭窝的前部走形，在中鼻甲后端经过蝶腭孔进入鼻腔。鼻中隔后动脉在鼻后外侧动脉的后方。

2.3 上颌神经翼腭段及其分支

其在翼腭窝的后上部，走形于上颌动脉的翼腭段后上方，并相互交叉。

3 讨论

翼腭窝是深在于侧颅底的结构，与颅内是相互交通的，在其中有许多重要的血管及神经走行，临床上的许多疾病都可累及该结构，发生在该区域的疾病有肿瘤，也有血管及神经的病变，在传统的治疗手术当中，会对该区域的神经、血管造成严重的损伤，发生一些并发症。随着科技的进步，鼻内镜逐渐应用到翼腭窝的手术当中[3]，在该研究中探讨在翼腭窝区解剖中使用鼻内镜下经鼻径路的临床特点，为临床手术做出参考，结果显示不同的手术路径对翼腭窝的显露程度不同，蝶腭孔径路可以对蝶窦与翼腭窝的结构解剖关系进行观察，上颌窦后壁径路可以使翼腭窝内的结构最大限度的得以显露[4-6]。

在使用鼻内镜经鼻径路对翼腭窝区进行解剖时，有两种手术的方式。其中经蝶腭孔手术可以对翼腭窝内部的结构进行充分的暴露，所以该种手术方式特别适用于仅发生在翼腭窝区内的血管及神经性病变[7-8]，如严重的后鼻腔出血、重度变应性的鼻炎等；在上颌窦后壁手术径路中可以进一步的细分为经泪前隐窝暴露上颌窦后壁和去除鼻腔的外侧壁暴露上颌窦后壁，前者对患者手术后不良反应较少，但对翼腭窝区暴露的不是很好，后者可以对翼腭窝区进行充分的暴露，但是不良反应比较多，需要将鼻腔外侧的结构进行清理。

使用鼻内镜经鼻径路对患者进行治疗，也存在一些潜在的并发症，如神经损伤、血管损伤等，其中最严重的是对颈内动脉的损伤导致致命出血的发生，因此，在使用鼻内镜对翼腭窝区疾病进行治疗时，要仔细阅读影像资料，选择伤害最小、效果最好的手术方式。

鼻内镜外科是近年来新出现的一种微侵袭颅底外科，其所适用的范围比较广泛，已经广泛应用在鼻颅底相关外科领域、鼻眼相关外科领域，随着科技的不断日新月异，鼻内镜经鼻腔入路对翼腭窝区的探索越来越来清晰，该种手术的方式可以有效、安全的对翼腭窝区的病变的进行治疗，与此同时，颞下窝与翼腭窝的关系比较密切，两者在翼突上颌裂处相互沟通，所以翼腭窝成为进出侧颅底的关键通道，加上侧颅底的位置比较深，内部解剖关系比较复杂，传统的手术方式对其的损伤比较大，在使用该研究中的手术方式后，可以显著的减少患者的不良反应发生率，大大提高了治疗的有效率及成功率。

[参考文献]

[1] 周兵，黄谦，崔顺九，等. 内镜下经鼻泪前隐窝径路切除翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（10） ： 802-806.

[2] 别远志，孙敬武，孙家强，等.内镜下鼻腔泪前隐窝-上颌窦径路切除翼腭窝肿瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2012， 47（1）：26-29.

[3] 邵华，阮标. 上颌窦后壁进路翼腭窝的解剖学研究[J]. 云南医药，2012，33 （1）：7-11 .

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（收稿日期：2015-11-18）