上海市医疗责任保险制度的现状分析与对策研究

王卫国　罗芳　唐敏　王枫华　杨晓光　顾桂国

【摘要】总结上海市医疗责任保险的发展历程与运行现状，指出存在供给与需求不足，制度机制有待完善的问题，通过分析提出：在完善法律法规建设的前提下推行强制性医疗责任保险；建立健全医疗意外保险制度；保险理赔与人民调解有效衔接；逐步探索医师个人执业风险基金和会员制互助型医疗责任保险机制等相关建议。

【关键词】医疗责任保险；执业风险基金；互助型医疗责任保险机制

医疗责任保险的模式之争是近几年来讨论的热点，完善医疗责任保险制度建立健全医疗风险分担机制是我国医疗卫生事业健康良性发展的必要保障，本文通过分析上海市医疗责任保险制度的现状与存在的问题，提出完善上海市医疗责任保险的相关建议，供政府及卫生行政部门决策参考。

一、上海市医疗责任保险运行现状

1、上海市医疗责任保险的实施

（1）医疗责任保险出台由政府推动。上海市医疗事故责任保险与国务院公布的《医疗事故处理条例》于 2000年9月1日同步实施。首先由市卫生局拟定上海市实施医疗责任保险的意见书，经上海市市政府批准后实施。医责险条款由中标的被人民政府认可的保险公司制定，经有关专家评定和卫生行政部门认可并报中国保监会批准后执行。上海市医责险中标的保险公司为中国人民保险公司上海分公司（以下称 PICC），也是上海市医责险的保险人。上海市卫生局负责实施医责险工作并制定医责险的实施方案。上海市的各级各类公立医疗机构是医责险的投保人和被保险人。

（2）上海市医疗责任保险实施方法。保险人与投保的医疗机构根据保险条款协商签定保险合同，明确双方的权利和义务。上海市卫生局委托上海国际医学交流中心组建医疗事故责任保险处理中心（以下称处理中心），负责医疗事故争议的处理以及医疗风险的防范工作。按照最初设想医疗机构逐步可以根据自己的医院自由选择保险公司，开展市场竞争，政府部门的职能从初期的搭台变成监管，逐步走上按市场规则运行的轨道。

2002年度“医疗险”的责任保险范围包括：（1）由于发生医疗事故造成患者人身损害的经济赔偿。（2）发生医疗事故后，投保医疗机构采取措施，防止或减轻对患者损害所发生的费用。（3）因保险事故支付的鉴定费、律师费、咨询费、诉讼费等法律费用（不超过每次事故赔偿限额的10%）。

理赔金额按《医疗事故处理条例》中有关医疗事故发生后赔偿的项目和标准进行测算，每人次最高不超过所定限额。医疗机构下一年的保险费以上年实际发生的赔付率进行调整。从表中看出，对赔付率低于50%的医疗机构，新一年投保费给予一定的优惠，但不低于原保费的80%（下封顶）；对赔付率高于70%的医疗机构，适当加收投保费，但不高于原保费的130%（上封顶）。

2003年度，PICC在原有基础上调整推出了“医疗机构综合责任保险”，扩大了保险理赔范围，包括：（1）非医疗事故医疗过失人身损害险；（2）医疗机构场所险；（3）非医疗行为过失人身损害险；（4）医务人员自身人身损害险；（5）医务人员因预防SARS或艾滋病而导致感染该病的赔偿。

2、上海市医疗责任保险市场运作情况

上海市医疗责任保险运作情况总体上经历了三个阶段。

2002年～2003年。这一阶段也就是医责险实施的第一年，在政府部门的推动下，所有公立医疗机构均购买了 PICC的医责险产品，由于初期的产品仅限于医疗事故的理赔，实际上此类案例非常少。

2004年～2009年。PICC根据市场实际情况推出附加险。这一举措得到了医疗机构的认可和好评，医责险的理赔明显增多，附加险解决了医疗机构医疗事故少，医疗过失多的难题，为医責险注入了活力。据上海市医责险处理中心提供资料，自2002年10月8日至2009年10月20日，处理中心共受理案例9673件，结案8911件，占受理案件总数的92%。2002年～2009年，每年承保的医疗机构在460家～490家之间，全市参保医疗机构保持在90%以上。

2010年至今。期间现行医责险运作模式的弊端也逐渐显现出来，主要存在的问题有：患者对保险公司人员参与纠纷处理并不认可导致医患矛盾并不能真正引出医疗机构、保险运营成本过高、PICC一家独大设想中的竞争机制并没有形成、理赔额与医疗机构因医疗纠纷实际产生的赔偿额依然有较大差距、保险品种仍然相对单一等问题等。据上海市浦东新区卫计委统计，截至2014年底浦东新区有6医疗机构未购买任何医疗责任保险产品，5家医疗机构转投其它保险公司。2013-2014年，上海市浦东新区各级各类公立医疗机构共缴纳保费2400余万元，因发生医疗纠纷发生的赔偿额约为4300万元，但实际由保险公司理赔到位的只有1100万元左右。

二、上海市医疗责任保险存在的主要问题分析

1、作为被保险人的医疗机构对医疗责任保险的有效需求不足

对商业保险行为而言，被保险人强劲的保险需求是取得成功的前提，而医责险现实的需求不足主要体现在一下两个方面。首先，目前医疗机构的运作与评价机制并没有与医疗过失行为的数量有效衔接，对业务收入动则上亿甚至十亿类似航空母舰的医疗机构来讲，少量的医疗纠纷赔偿难以对其产生实质性的影响，对医疗机构的负责人也缺乏类似的考核机制。其次医疗责任保险机构能够提供给作为保保险人医疗机构的服务十分有限，纠纷处理能力得不到认可、繁琐的保险和理赔手续等等，医疗纠纷也没有因为而引出医疗机构，医务人员面临压力并没有实质性的改善，由此严重影响医疗机构的投保积极性。

2、医疗责任保险的有效供给不足

随着医疗技术的高速发展，医疗风险已经渗透至医疗机构的每一个角落，如护理、检验、影像、甚至后勤服务，手术的难度精度大大提高，介入治疗方法的大量运用，使得某些科室的风险系数加大，保险需求其实逐渐旺盛，但是保险机构并没有针对重点科室重点人群推出新的保险品种。从医疗机构和医务人员的角度来讲，保险公司提供的品种选择非常有限，没有菜单式的项目，缺乏符合其个体特色利益的产品，究其原因，医疗责任保险市场较小难以引起足够的重视。需求加上供给两方面的矛盾形成恶性循环，医疗责任保险逐渐失去了刚开始的光环任。

3、医疗责任保险的理赔机制不尽完善

医疗责任保险现行理赔机制也不尽完善，理赔手续繁杂，需要填写大量表格和提交相关依据；理赔要经过重重审核与认定，所需的周期较长；在理赔项目方面，医疗机构因为医疗纠纷而引起的其它支出几乎都不能列入理赔范围。同时，对于没有进行医疗事故鉴定的案件，承保的保险公司目前认定过失行为以及过失程度的方式是自行认定，缺乏第三方的认定机构，其公平性与公正性值得推敲。

三、完善上海市医疗责任保险机制的建议

1、推行强制性医疗责任保险制度

从域外经验来看，纯粹商业型的医疗责任保险已被证明具有极大的弊端，目前国际上比较统一的做法是互助性的医疗责任保险，这种保险制度鲜明的特征就是强制性基本险。在我国，《保险法》第十一条规定：“除法律、行政法规规定必须保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同”。这从根本上制约了医疗责任强制保险的实施，在修改《保险法》并不能在短时间内达成的情况下，只能通过行政干预行政建议的方式来实施，行业协会也可以设置医务人员从业的相关标准。

2、建立健全合理的医疗意外保险制度

现行的医疗责任综合保险目前并不包括医疗意外险。由于医疗行业是一门探索性的学科，医疗意外时有发生并且不可能预料，由患者或者医方承担有违公平。根据我国的民法理论，在合同的双方均没有过错的情况下造成的损害，应当根据公平原则，由双方来分担损失。建立合理的医疗意外保险制度，一方面使医疗机构从繁杂的医患纠纷中解脱出来，促进医疗事业良性有序地发展。另一方面也可使遭受意外的病人及时得到赔偿，能有效地缓解医患之间的矛盾。

3、医疗责任保险制度与医患纠纷人民调解有效衔接

人民调解制度是具有我国独有特色的纠纷调解制度，其第三方的调解立场更加容易让患者接受。因此医疗责任保险制度需要与医患纠纷人民调解有效的衔接，主要应从对人民调解协议书、人民调解专家咨询的认可、赔偿对接、简化理赔程序、保险工作人员参与调解等，本着公正、公平、便民的原则建立健全医患纠纷调解理赔机制。

4、逐步探索医师个人执业风险基金和会员制互助型医疗责任保险机制

医疗责任保险的深圳共保模式有值得学习的价值，其最关键的突破在于医务人员个人缴纳的风险储备金，除去医疗机构缴纳总保费的80%外，医师个人支付其它的20%作为风险储备金从医师个人的工资中扣缴。医疗损害事件的理赔由保险人一次性向患者或者其近亲属支付赔偿金。医务人员如退休或者其他原因离开工作岗位时，个人风险储备金若有结余，保险公司将一次性返还给医务人员个人。这种方式一方面激励了医务人员规范执业，减少医患纠纷的发生，另一方面也极大的鼓舞了医务人员的投保热情。但是，这种模式的保险人依然是商业保险公司，笔者建议可以参考英国和日本的模式，在深圳模式基础上，以医师学会社会团体的名义购买保险，医务人员通过缴纳会费的形式来缴纳保费，而医学会与调解机构、保险公司还可以在纠纷定性处理、责任程度划分、理赔金额的确定上提供更进一步的服务。

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【作者簡介】

王卫国（1975—），男，硕士研究生学历，上海理工大学管理学院MPA教育中心主治医师。