“瑕疵病历”真实性认定的有关问题

张广

案例回放

2011年10月17日，患者杨某到A医院就诊，行全麻下、腹腔镜下胆囊切除术，术后5d出现应激性溃疡穿孔，立即行剖腹探查术，术后杨某在未治愈的情况下于2011年12月5日出院。出院后次日在家中死亡。尸检结论为患者术后有中一重度心室壁心肌间质脂肪组织浸润，可使心脏代偿能力下降，导致心源性猝死。

原告杨某的两位子女认为A医院的医疗过错最终导致了杨某的死亡，遂起诉至法院。庭审中，原告对病历真实性提出质疑。认为A医院提供的病历不完整、不真实。理由如下：①当日“术前小结”中记载“拟行手术：腹腔镜探查，剖腹探查术”，但病历中缺少腹腔镜探查术的记录。②病历中2011年11月9日杨某的电子胃镜医学诊断报告单所载科别为内四科，住院号为47001，但实际住院科别是普外科，住院号为247001，且尸检报告详细记录单描述“表面光滑”，并没有胃溃疡、胃炎，而胃镜报告单却描述患者严重胃溃疡，故该份胃镜报告单不真实。

法院经过对北京市的6家司法鉴定机构进行电话咨询，均被告知上述患方提出的病历瑕疵异议，并不属于伪造篡改病历的情况，针对上述瑕疵异议，人民法院可以根据全卷证据材料综合认定真实性。据此，法院驳回了当事人中请真实性鉴定的申请，对病历的真实性问题进行了论证分析：第一，原告主张2011年11月2日医院在为患者杨某做剖腹探查术之前，还做了一次腹腔镜探查术，病历中缺少相关记录，但根据住院收费清单，杨某并未发生腹腔镜探查术的费用。第二，尸检报告描述的是术后情况，不能体现原发病灶情况，原告所提科别、住院号、床号等问题，仅是报告单记录的形式问题，不能否定整份报告的真实性。第三，杨某于2011年12月6日死亡，其家属于2011年12月7日封存病历复印件，于12月8日封存病历原件，经核实封存病历复印件与封存病历原件内容一致，且未提供证据证明病历不真实，故对病历的真实性予以确认。

案例分析

区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵

根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，禁止鉴定病历的真实性，患方主张病历不真实时，依据《司法鉴定程序通则》规定，鉴定机构将终止鉴定，鉴定机构并不承担病历真实性的认定责任。根据《民事诉讼法》的规定，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。证据的真实性、合法性、关联性认定属于法院对证据属性认证的法定职责。

在本案中，关于病历真实性问题，患方提出了真实性鉴定申请，但鉴定机构明确答复，上述瑕疵并不属于可以通过笔迹鉴定、墨迹鉴定等技术手段认定的医方伪造篡改病历的情况（上述情况可以通过司法技术鉴定对真实性进行认定），病历记载内容的前后不一致、形式卜的缺漏少补，均属于法院依法可以查明的问题，应当南人民法院依据全案证据材料，综合认定相关证据的真实性。所以在对病历真实性认定的过程中，第一步是要区分患方提出的病历瑕疵是否属于经司法鉴定技术手段可以鉴定的瑕疵，如果可以鉴定确定，首先应当委托司法鉴定，如针对患方提出的知情同意书中患者签名为别人代签、病历记载为后补或修改等异议，法院可以通过委托司法鉴定机构进行笔迹鉴定、墨迹鉴定等文书鉴定方法确定病历材料的真实性。

区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵

在司法实践中，鉴定机构对于文书鉴定、临床鉴定和病理鉴定范畴外的异议均无法受理，对于超出鉴定机构鉴定范畴的真实性异议，法院应当对其进行判断。针对对患者提出的病历瑕疵的异议，可以根据是否与案件争议事实有关联、是否对全卷病历的真实性有直接影响等考虑，区分为形式性瑕疵和实质性瑕疵。

常见的形式性瑕疵有病案号、姓名、身份证号的记录错误，医生未签名、仅有实习医生签字、主治医师未签字确认、住院科别记载错误等瑕疵。对于形式性的病历瑕疵，发生原因一般是医院内部对病历书写的管理存在疏漏，应当要求对上述存疑病历进行单独双方质证，南医方对上述瑕疵作出合理解释，如果能够作出合理解释，日.法院认定该瑕疵与本案的实体争议并无直接影响.可以认定相关病历的真实性；若经医方作出解释后，法院认为解释不合理不成立，仍然对相关病历的真实性存疑，则应当在认定时排除相关存疑病历，但不影响其他没有瑕疵的病历的真实性。

常见的实质性瑕疵如手术同意书上的患者或家属签字的真伪、病情诊断的结论修改、治疗方案或用药记录的存疑等，因为上述病历瑕疵的真伪直接关系到医院是否存在过错，如是否履行告知义务、是否存在误诊误治、是否用药不当或错误用药等关键性问题。此时，人民法院必须要结合全院证据材料对病历的真实性进行明确的认定。

在本案中，患方提出的患者杨某电子胃镜医学诊断报告单记载的科别、住院号等不真实，但该报告单明确记载了患者的姓名、性别、年龄。并且经向实施胃镜的医师本人调查，也能够具体说明杨某所做的胃镜情况，并且，该医院的医学影像科检查统一在“内四科”，而并非按照患者住院科别记载在报告单上，能够确认报告单的真实性。而尸检报告记述的是术后情况，不能完全复原患者的原发病灶具体如何转化和疾病的发展过程，客观的检查报告单可以反映当时患者的实际病理情况。同时患方提出的一份报告单中的科别、住院号、床号等瑕疵问题，仅仅是病历材料中一份报告单记录的形式问题，不能否定整份报告和所有病历材料的真实性。

法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性

在本案中，法官通过调查相关事实，综合全案证据材料，通过事实印证得出病历真实与否的结论。患者病历中“术前小结”记载“拟行手术”，即拟行腹腔镜探查术或剖腹探查术，根据病历材料的属性可以得知.术前小结属于医师在手术之前会诊讨论的内部记录，其中拟行手术仅仅代表主治医师的治疗建议，术前的“拟行”也不等于已经实施了某项治疗手段。根据患方签字的手术知情同意书以及医方的手术记录，可以看出患者最终选择的手术为“剖腹探查术”。并且结合医疗收费清单，可见医院仅收取了剖腹探查术的费用，并未收取腹腔镜探查术的费用综合上述，足以认定患者并未行腹腔镜探查术。

在对病历真实性进行认定的过程中遵循“印证原则”，如认定具体的医疗行为时，既要参考术前小结、医师讨论记录等主观病历，又要查看病程记录、护理记录、麻醉记录等客观病历，还要参照患者或家属选择医疗行为的知情同意书以及医疗费用清单等材料进行综合考量。如果其他病历材料可以与之相互印证，并形成完整的证据链，能够确定待证事实，则可以认定该瑕疵病历的真实性。如果该病例记录与其他记录存在矛盾，或不符合医学诊疗常规，则应否定该瑕疵病历的真实性。

本案也再次提醒各级医务人员，对病历的书写、修改和保存都应该高度重视，否则，稍有差池就有可能成为诉讼对象。