《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》（2016）节选

中华医学会呼吸病学分会　中华医学会儿科学分会

流行性感冒（简称流感）病毒属于正黏病毒科，根据病毒核蛋白和基质蛋白质抗原分为甲、乙、丙3型。甲型流感病毒根据其表面血凝素和神经氨酸酶的不同分成多个亚型，在人类中流行的主要是甲型H1N1和H3N2亚型；乙型和丙型流感病毒均仅有1个抗原亚型，且宿主种类有限，较少发生流感大流行。

流感流行病学最显著的特点为突然暴发，迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高。全球每年有5%～10%的成人和20%～30%的儿童发生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。

近年来，我国还先后出现了H5N1及H7N9禽流感疫情，同时有散发的H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者，且多为重症。

流感诊断与治疗原则

在任何时候，出现发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史者需要考虑流感。在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：①发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状；②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重；③婴幼儿和儿童发热，未伴有其他症状和体征；④老年人新发生呼吸道症状或原有呼吸道症状加重，伴或不伴发热；⑤重病患者出现发热或低体温。

具有临床表现，以下1种或>1种的病原学检测结果呈阳性可以确诊为流感：①流感病毒核酸检测阳性（可采用逆转录PCR和实时荧光定量逆转录PCR法）；②流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法）；③流感病毒分离培养阳性；④急性别和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平升高4倍或>4倍。

快速流感诊断检测法有助于快速鉴别流感病毒感染。

流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。越早启动抗病毒治疗，临床获益越大，但对于发病已>48h的患者，观察性研究仍支持抗病毒治疗。推荐的抗病毒治疗疗程为5d，治疗5d后患者病情仍很严重或者有病毒复制依据的患者，应考虑延长疗程。

不同人群的流感抗病毒治疗

成人流感患者的抗病毒治疗 实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及病情严重程度，应当在发病48h内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病48h后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。

婴幼儿流感患者的抗病毒治疗 <2岁儿童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见，确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同。美国疾病预防与控制中心推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦治疗，<1岁患者奥司他韦推荐口服治疗剂量为3mg/kg，2次/d。

老年流感患者的抗病毒治疗 老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。

妊娠或产后2周内流感患者的抗病毒治疗 妊娠或产后2周内确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同

重症流感患者的抗病毒治疗 在流感症状出现48h内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生48h后进行抗病毒治疗仍可获益。重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉使用帕拉米韦治疗。

抗病毒药物在流感预防中的应用

抗病毒药物是接种疫苗预防流感的有效辅助措施，其预防流感的有效率为70%～90%，但不能代替疫苗。为了减少抗病毒药物耐药病毒株的出现，不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感，不鼓励由于社区、学校、度假营或其他场合的潜在暴露而对健康儿童或成人使用抗病毒药物进行预防.

以下人群在流感流行期间或与流感患者接触后可考虑抗病毒药物预防流感：①接种疫苗后尚未建立稳定免疫力（接种后2周内）的高危人群；②因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有效免疫力（如各种原因所致的严重免疫缺陷、所接种疫苗株与此次流行毒株抗原差距性较大）的高合并症风险人群；③与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或≥1岁儿童；④流感暴发期间护士的家庭成员或长期居住护理机构的人群。

另外，在确诊、可能或疑似患有流感或季节性流感传染期内，医务人员、公共卫生工作者或第一救护者在未采取保护措施的情况下明确与流感患者发生过近距离接触，可以考虑采用奥司他韦或扎那米韦进行暴露后抗病毒药物预防。

预防应选择对流行株敏感的抗病毒药物，疗程1～2周。对于接种流感活疫苗者，建议抗病毒药物预防疗程延续至接种后产生免疫力时（成人需要约2周时间产生抗体，儿童可能更长）。暴露后>48h者不建议进行抗病毒药物预防。常用的流感抗病毒药物

现有的抗病毒药物主要有2类：神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦和扎那米韦）和M₂离子通道阻滞剂。

神经氨酸酶抑制剂

奥司他韦WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南中，对于初始表现为重症或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。这一建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。奥司他韦治疗和预防的应用策略及方案见表1。

扎那米韦₂此药无口服剂型，一般吸入给药，药物直接进入呼吸道。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或局部进展患者给予扎那米韦吸入治疗。对于甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感及其他禽流感，扎那米韦在成人和儿童中治疗和预防的应用策略及方案见表1。

帕拉米韦 我国国家食品药品监督管理局批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感，并指出其为流感重症患者、无法接受吸入或口服神经氨酸酶抑制剂的患者和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或产生耐药的患者提供了新的治疗选择。帕拉米韦的应用策略及方案见表1。目前尚无帕拉米韦预防性用于流感患者的文献报道。

M₂离子通道阻滞剂 包括金刚烷和金刚乙胺两类，由于自然发生的耐药突变，金刚烷和金刚乙胺失去了对流感病毒的有效抑制作用。不建议用于甲型流感的防治。

非核苷类抗病毒药物 WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的疗效和安全性证据，因而并未推荐使用。

小结

抗流感病毒药物是治疗和预防流感的有效手段，流感患者早期使用更能显著缓解流感症状、降低并发症的发生率，从而降低病死率。推荐使用的抗流感病毒药物为神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦为一线推荐，扎那米韦和帕拉米韦可以作为替代选择。