高龄老人院外猝死心肺复苏成功案例教学

高凤娟

猝死是指自然发生，出乎意料地突然死亡。世界卫生组织规定发病后6h内死亡者为猝死。其中，心脏性猝死占全部猝死的80%。我国的国家“十五”攻关研究的结果表明，心脏性猝死的年发生率为41，84/10万，每年总人数为54，4万人，位居全球各国之首。资料还提示，随着我国人口的老龄化和心血管病的发病率不断增加，总人数还将进一步增高。然而，猝死的抢救成功率尤其是院外成功率很低，不发达国家院外救治成功率<3%。全科医生工作在社区，是距离社区居民及患者最近的医务人员，熟练掌握、及时、规范和有效的心肺复苏对于挽救患者生命至关重要。

第1步：案例准备

案例准备是案例教学展开的基础。真实、典型的案例更容易引起学员的共鸣，启发思考。在教学实践时，案例应提前下发，复杂病例应提前1周。

教学案例 一名高龄老人在居民楼外的街道旁晒太阳时被发现突然意识丧失，路过的人通知了居委会，居委会的工作人员立即通知了社区内的卫生服务站医护人员，要求立即抢救。患者当时呼之不应，颈动脉搏动消失，呼吸停止。

患者既往史不详，个人史不详，家族史不详，生活习惯不详。

讨论 具体问题如下：①如何迅速识别心脏骤停？②美国心脏协会2015年发布的心肺复苏的流程和要点更新有哪些？为什么？③全科医生在心肺复苏成功后还应思考哪些内容？④什么是猝死的一级、二级预防？

第2步：小组讨论

4～6人一组，针对每个问题进行组内讨论，并推举1人阐述本组意见。师资应鼓励每个人发表自己的见解，引导学员主动学习、相互讨论，锻炼学员的语言交流能力和职业素养。

第3步：案例讨论及案例解析

请每组派出代表阐述共同观点，其他成员也可以发表自己的不同意见。各小组之间可以相互质疑、提问，在问答中相互交流、学习，形成有效的解决方法。师资简短地概括每组的观点，写在白纸上，全部陈述结束后进行案例解析。

问题1解析 心肺复苏是一种抢救生命的干预措施，是心搏骤停复苏的基石。抢救的成功首先有赖于救护人员及早判明情况和急救反应系统的迅速联动，包括高质量的心肺复苏、尽快应用体外自动除颤器（AED），转诊入院内，高级生命支持。其中迅速识别心脏骤停是启动心肺复苏的关键。

2015年美国心脏学会发布的心肺复苏与心血管急救指南中指出：①检查患者有无反应。②检查呼吸和颈动脉搏动，包括观察胸廓起伏，同时检查颈动脉搏动，若呼吸不规则5～6s呼吸1次亦视为无有效呼吸。评价心脏骤停的时间≤10s。对于心脏骤停的患者，心肺复苏的核心目的是通过有效的胸外按压来产生充足的血流，将氧气和营养物质送达身体的关键组织，挽救生命。有文献研究，猝死1min内，复苏成功率约为90%，2min内约为60%，>10min几乎为零，所以对于心脏骤停的患者快速识别（10s内）亦是心肺复苏成功的关键。

问题2解析 2015年美国心脏学会发布的心肺复苏与心血管急救指南中将成人急救生命链分为院内与院外。

院内心脏骤停急救链主要包括预防与监测、识别与启动急救系统、即时高质量的心肺复苏、快速除颤、高级生命支持和骤停后护理。

院外心脏骤停急救链主要包括识别与启动急救系统、即时高质量的心肺复苏、快速除颤、基础及高级急救医疗服务、高级生命支持和骤停后护理。

2015年美国心脏病学会发布的心肺复苏与心血管急救指南中高质量心肺复苏包括以下几个方面：①按压频率改为100～120次/min。②按压深度（成人）改为至少5cm而不超过6cm。③为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸部。④判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。⑤如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心搏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。⑥对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道支持的患者，对通气速率建议简化为10次/min。

问题3解析 全科医学的特点是预防为主，防治结合，注重疾病的康复。这名高龄老年人在复苏成功后，作为一名全科医生更应该思考引起猝死的原因是什么？今后如何预防？从猝死的原因而言，心脏性猝死占80%，而后者发生的原因多与猝死“黑三角”有关，即由心脏基质病变、心电基质与内环境紊乱构成了心脏性猝死“黑三角”。这3个因素既可以独立成为诱因或原因，也可能相互影响。心脏基质性因素，主要指存在器质性心脏病如冠心病、心功能不全、心肌病、猝死既往史等，其猝死风险高于一般人群5～10倍，当患者伴有左心室射血分数<40%，甚至<30%时，其猝死的概率将进一步增加。心电基质包括心室除极与复极异常，这些既可能发生在器质性心脏病，也可以发生在遗传性心电疾病，也是室速、室颤发生的基质。内环境紊乱，多为交感神经的过度兴奋，而电解质紊乱最多见的是低钾血症。就预防而言，全科医生应积极参与心血管危险因素的干预与管理，预防心血管病的发生，以规范发病后的管理。

问题4解析 猝死的一级预防主要针对存在心血管危险因素或已经出现器质性心脏病的猝死高危人群，干预措施主要包括生活方式及药物干预，包括B受体阻滞剂、胺碘酮、血管紧张索转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物、他汀类药物等。猝死的二级预防主要针对猝死生还者，防止再次发生心脏性猝死，主要干预方式是在生活力‘式及药物干预的基础上，置入埋藏式心脏自动除颤器。

第4步：实际操作与评价

本例的实际抢救过程是，在得知有人晕倒后，全科医生第一时间到达猝死现场，首先判断患者意识、呼吸及颈动脉搏动情况，迅速识别心脏骤停，立即开始胸外按压，社区护士同时呼叫急救车，建立静脉通路：在连续胸外按压20次时，患者出现自主呼吸，面色逐渐红润，这时测血压收缩压为40mmHg，舒张压测不到，心脏听诊可闻及期前收缩，予以继续补液、支持循环、保暖120急救车到达时，患者已清醒，被转往附近综合性医院，经检查明确猝死原因为贫血（血红蛋白55g/L）造成的室性期前收缩、室颤。患者在对症治疗后，拒绝住院，自行离院，全科医生建立了健康档案，并进行长期的病情跟踪和随访。老人此后经检查发现晚期乳腺癌，5年后去世。在这个心肺复苏过程中，复苏成功的关键是早期识别心脏骤停，尽早开始心肺复苏。

在我国平均每分钟就有2人发生心脏性猝死，就预防而言，猝死的危险因素如吸炯、高血压、肥胖、高血糖、高脂血症远未控制，心血管病的发病与发病后的管理效果不佳，院外猝死心肺复苏成功率不高，全科医生作为居民健康的守门人，在猝死的防治工作中应不断学习，提高心肺复苏质量，为挽救患者生命贡献自己的力量。