基底节区高血压脑出血术式选择的回顾性研究

黄焜云　唐伟泰　莫浩伟

【摘要】 目的：探讨不同术式对基底节区高血压脑出血患者的临床治疗，以期改善患者的预后。方法：选取2008年1月-2015年12月本院收治的基底节区高血压脑出血患者300例，共分为三组，其中穿刺引流术组（A组）104例，小骨窗开颅血肿清除术组（B组）101例，开颅血肿清除、去骨瓣减压术组（C组）95例，分析三组患者以不同手术方式治疗基底节区高血压脑出血的预后状况。结果：A组患者清醒和轻度意识障碍例数分别占总例数的79.81%和18.27%，高于B组的12.87%、54.46%和C组的0、5.26%，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；从血肿清除效果来看，A组最差，明显低于B、C两组，在术后并发症和死亡率方面三组逐渐递增，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：结合患者的年龄、病情轻重及颅内血肿量的多少选择不同的手术方式可以提高患者的预后，改善生活质量。

【关键词】 基底节区高血压脑出血； 穿刺引流术； 小骨窗开颅血肿清除术； 开颅血肿清除、去骨瓣减压术

【Abstract】 Objective：To analyze and improve the clinical treatment experience of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Method：300 cases of patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage were divided into three groups from January 2008 to December 2015 in our hospital，including 104 cases of the puncture drainage group（group A），101 cases of the removal of small bone window craniotomy hematoma group（group B） and 95 cases of the hematoma removal to bone flap craniotomy decompression group（group C），the 300 cases with surgical indications of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage patients with prognosis of different surgical methods were analyzed.Result：The number of patients in group A were 18.27% and 79.81% of the total number of the patients with mild consciousness，significantly higher than that of group B 12.87% ，54.46% and 0，5.26% of group C，the differences were statistically significant among the groups（P<0.05）.From the point of hematoma removal effect，the group A was lower than that in group B and C，the postoperative complications and mortality in three groups were increased gradually，the differences were statistically significant among the groups（P<0.05）.Conclusion：According to the patient's age， the severity of the disease and the amount of combined intracranial hematoma to choose a different surgical approach can improve the prognosis of patients and the quality of life.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia region； Puncture drainage； Removal of small bone window craniotomy hematoma； Hematoma removal to bone flap craniotomy decompression

First-authors address：The Peoples Hospital of Luoding，Luoding 527200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.010

高血压脑出血是临床上常见的高发病率、高致残率和高致死率的疾病，其中基底节区是高血压脑出血最常见的出血部位[1]。手术治疗是常用的方法之一，然而针对基底节区高血压脑出血手术指征及术式选择还尚不规范，是值得研究讨论的重要问题[2]。本院结合患者的病情轻重程度、颅内血肿量的多少，分别选择穿刺引流术、小骨窗开颅血肿清除术及开颅血肿清除、去骨瓣减压术三种术式对临床收治的300例患者进行手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月-2014年1月期间收治的基底节区高血压脑出血患者300例作为研究对象。所有患者按手术方式不同分为三组，即穿刺引流术组（A组）、小骨窗开颅血肿清除术组（B组）和开颅血肿清除、去骨瓣减压术组（C组）。其中A组男55例，女49例，年龄49～74岁，平均（61.28±14.21）岁，患者的病情较轻，清醒或有轻度的意识障碍，颅内血肿量20～40 mL；B组男56例，女45例，年龄38～76岁，平均（51.37±17.10）岁，患者的病情较重，有轻度或中度的意识障碍，颅内血肿量40～60 mL；C组男53例，女42例，年龄31～58岁，平均（42.73±13.54）岁，患者的病情危重，有中、重度的意识障碍，术前脑疝形成，颅内血肿量60 mL以上。

1.2 手术方法

1.2.1 穿刺引流术 根据患者CT图像显示的血肿量最大处，选择与血肿中心垂直距离最短体表为穿刺点（避开颅内血管投影区），测量穿刺点与血肿中心长度。局部浸润麻醉头皮穿刺点，选择所需长度的YL-Ⅰ型穿刺针，用电钻垂直、平行血肿钻入。拔出针芯若有暗红色血性液体溢出，则表明进入血肿腔，接上引流管慢速吸出血肿。吸出血肿量为30%～40%左右即可，随后定期注入尿激酶溶解血肿、引流，必要时冲洗。

1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术 患者行全身麻醉，在耳前皮肤行直切口，长约4～6 cm，切小骨窗直径约2～4 cm开颅并避开皮层重要功能和外侧裂。“十”字切开硬脑膜使颞叶暴露，找到颞中回水肿最明显处用脑穿针穿刺以定位血肿。在穿刺点切开脑皮层约1～1.5 cm，用细吸引器吸出部分血肿后用窄脑压板深入血肿腔进行探查，找到血肿并清除、止血，使用生理盐水反复冲洗清亮后作引流，常规关颅。

1.2.3 开颅血肿清除、去骨瓣减压术 患者全身麻醉后，于颧弓耳屏前1 cm作切口，沿耳廓向后将切口延伸至顶骨正中线，向前延伸至前额发际，皮瓣向下翻开。在顶结节旁和颧弓耳屏切口处颅骨钻孔各1个，铣刀铣开颅骨骨瓣约12 cm×8 cm，充分暴露蝶骨嵴。切开硬脑膜清除脑内的血肿，引流。根据患者具体情况，必要时行颞极脑叶切除术。修补硬膜，缝合颞肌、头皮。

1.3 观测指标 对比三组患者术前病情、年龄、颅内血肿量和意识障碍程度等资料；观察三组患者采取不同术式后的颅内血肿及水肿的清除率、术后并发症的发生率、死亡率以及远期疗效等变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者病情GCS评分、年龄、颅内血肿量比较 A、B、C三组患者的GCS评分呈明显递减的趋势，B组患者的病情最危重，而A组患者的病情较轻；A组患者的平均年龄最高，为61.28岁，C组患者的平均年龄最低，为42.73岁；A、B、C三组患者的颅内血肿量呈明显递增趋势，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 三组患者意识障碍程度比较 A、B、C三组患者中，A组患者清醒的最多，清醒和轻度意识障碍例数分别占A组总例数的79.81%和18.27%，明显高于B组的12.87%、54.46%和C组的0和5.26%，C组重度意识障碍患者最多，高达64.21%，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 三组患者预后情况比较 从血肿清除效果来看，A组清除效果最差，明显低于B、C两组；B、C两组患者术后并发症发生率及死亡率均高于A组，呈逐渐递增趋势，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 三组患者远期疗效比较 A组远期疗效优良患者均高于B、C组，C组远期疗效中差患者均高于A、B组，三组远期疗效优、良、中的患者比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

基底节区高血压脑出血约占高血压脑出血的70%左右，会引发一系列继发性损害，比如脑组织破坏、脑缺氧、脑水肿和脑缺血等[3]。基底节区高血压脑出血的致死率和致残率均较高，通过手术治疗能够有效地清除血肿、降低颅内压，减少继发性脑损伤的发生，从而提高患者的生存质量[4-5]。本文回顾性地分析基底节区高血压脑出血术式的选择与患者年龄、病情、颅出血总量等的关系，以及采取不同术式对于基底节区高血压脑出血患者预后和远期疗效的作用。本文通过对基底节区高血压脑出血患者300例进行回顾性研究总结出以下几方面：（1）穿刺引流术（硬通道）选择方面。行穿刺引流术的患者病情较轻，GCS评分明显高于另外两组患者，且颅内血肿量平均值为31.10 mL。另外，该组患者清醒和轻度意识障碍的人数比重最大，且清醒的患者最多。这表示穿刺引流术适合病情较轻、清醒或轻度的意识障碍、颅内血肿量20～40 mL的患者，符合高伟等[6]的相关报道。通过对比三组患者的预后情况和远期疗效可以发现，该项技术虽不能尽快地清除血肿，但比较适宜体弱的老年患者，由于大部分老年患者存在脑萎缩的情况，行穿刺引流术抽取30%～40%的血肿能逐步降低颅内压，有益于病情的好转，且术后不易发生颅内感染、再出血、电解质紊乱等并发症，故预后效果整体较好，此外，该手术还具有简单、快捷、损伤少、费用低、基层易开展等优点[7]；（2）小骨窗开颅血肿清除术选择方面。通过对比三组患者病情GCS评分、年龄、颅内血肿量等一般资料可以发现，该组患者的GCS评分为9.85分，且平均年龄为51.37岁，中年患者居多，颅内血肿量为50.49 mL。并且轻、中度意识障碍的患者比重明显较高，这表示小骨窗开颅血肿清除术比较适合病情较重、轻或中度的意识障碍、颅内血肿量40～60 mL的患者。另外，老年患者亦比较适合该手术方式，与裴明和等[8-9]的相关报道相符。由于小骨窗开颅血肿清除术是微创手术，对患者造成的创伤小，能尽快清除血肿及减轻水肿，从预后和远期疗效来看，行该手术的患者预后和远期效果良好[10]。但由于微创手术要求较高，故基层难以开展 [11]；（3）开颅血肿清除、去骨瓣减压术选择方面。使用该术的患者GCS评分明显低于另外两组，颅内血肿量平均值为73.11 mL，另外患者中、重度意识障碍的比重明显较高。这表示开颅血肿清除、去骨瓣减压术适合病情危重、中或重度的意识障碍、术前脑疝形成、颅内血肿量60 mL以上的患者，雷鹅跃等[12-13]的报道中也有类似结论。对比三组患者的预后和远期疗效可以发现，该组患者预后和远期疗效效果较差，这是因为患者本身病情危重，再加上开颅血肿清除、去骨瓣减压术对患者的二次损伤大，术后继发性脑水肿等并发症易发。但是该术式能尽快清除及减轻水肿 ，预防或解除脑疝[14]。此外，在汤可等[15]的报道中也有类似结论。

综上所述，对基底节区高血压脑出血采取积极合理的手术治疗非常重要，根据患者的年龄、病情轻重及结合颅内血肿量的多少去选择不同的手术方式可以改善患者的预后和生活质量。

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（收稿日期：2015-10-07） （本文编辑：蔡元元）