心脏起搏与肌钙蛋白Ⅰ水平变化的研究

向真 张翼

[摘要] 目的 探讨患者术前及术后的cTnI水平、cTnI阳性发生率。方法 整群收集2014年1月—12月在该院心内科行抗缓慢型心律失常人工心脏起搏器、心功能（NYHA）分级Ⅱ级以下的患者54例，用酶联免疫试剂盒分别测量患者术前、术后1 d、术后1周的cTnI水平及cTnI阳性发生率。 结果 cTnI阳性发生率为38.89%，术前、术后1 d、术后1周的cTnI水平分别为（4.67±0.60）ng/mL、（6.63±0.80）ng/mL、（4.67±0.60）ng/mL，术前与术后1 d相比，差异有统计学意义（P<0.05），但术后1周与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 抗缓慢型心律失常人工心脏起搏器对心肌造成微小损害，在术后1周时cTnI水平可恢复在正常范围内。

[Abstract] Objective To investigate the preoperative and postoperative level of cTnI and cTnI positive rate. Methods 54 cases with below grade Ⅱ cardiac function classification by NYHA underwent the implantation of anti-bradyarrhythmia artificial cardiac pacemaker in Department of Cardiology in our hospital from January 2014 to December 2014 were selected. ELISA kits were used to measure the level of cTnI before surgery， 1 day after surgery， and 1 week after surgery and the cTnI positive rate was calculated. Results The cTnI positive rate was 38.89%. The level of cTnI was （4.67 ± 0.60） ng/mL， （6.63 ± 0.80） ng/mL， （4.67 ± 0.60） ng/mL before surgery， 1 day after surgery and 1 week after surgery， respectively. The difference in the cTnI level was statistically significant before surgery and 1 day after surgery （P<0.05）， but that was not statistically significant 1 week after surgery and before surgery （P>0.05）. Conclusion The implantation of anti-bradyarrhythmia artificial cardiac pacemaker caused minor damage to the myocardium； the level of cTnI might recovered to the normal range 1 week after surgery.

[Key words] Cardiac pacing； Myocardium； Arrhythmia； Troponin

植入抗缓慢型心律失常人工心脏起搏器已成为目前临床上治疗有症状的缓慢型心律失常的主要手段，且随着设备的不断更新、技术的提升，接受起搏器治疗的患者日益增多。但有学者报道植心脏起搏电极会对患者心肌产生负面影响[1]。肌钙蛋白Ⅰ是反应心肌细胞损伤最特异和最敏感的指标，在心肌缺血的判断当中起着重要的作用。有学者曾报道植入心脏起搏器可以导致心肌细胞损伤因子的增高[2-3]，还有研究表明植入心脏起搏器后约1/3患者cTnI呈阳性，超过实验室诊断心肌梗死的标准[4]。关于抗缓慢型心律失常人工心脏起搏器植入后cTnI指标变化的研究具有重要的临床意义，该研究整群收集2014年1—12月在该院心内科行抗缓慢型心律失常人工心脏起搏器植入术的患者54例，探讨患者术前及术后的cTnI水平、cTnI阳性发生率，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集在该院心内科行抗缓慢型心律失常人工心脏起搏器植入、心功能（NYHA）分级Ⅱ级以下的患者54例。其中男性29例，女性25例；年龄（69.30±4.39）岁。病态窦房结综合征30例，Ⅲ度房室传导阻滞23例，Ⅱ度房室传导阻滞1例。双腔起搏器38例，单腔起搏器16例（右室心尖部起搏5例、右室间隔部或流出道起搏49例）。排除标准：心脏急性活动性病变、陈旧性心肌梗死、心肌炎、肝肾功能异常、合并全身急性感染、不愿参加研究者等。

1.2 方法

1.2.1 植入人工心脏起搏器 常规消毒、铺巾，局麻后，穿刺左/右锁骨下静脉，将电极导线（心室为主动或被动电极，心房为被动电极）植入心室和（或）心房，在X影像下将电极导线定位于右室间隔部（心室起搏）和（或）右心房心耳部（心房起搏），测量电极起搏阈值、右心室内R波、右心房内A波、右心室感知、右心房感知、电极阻抗，参数测量均理想后，连接起搏脉冲器，植入皮下囊袋，分层缝合，纱布加压覆盖（测定起搏器的各类参数正常范围：心室起搏阈值≤1.0 V，R波幅度≥5 mV；心房起搏阈值≤1.5 V，P波幅度≥2.0 mV）。术后按常规护理。

1.2.2 cTnI的收集与测定 分别于肘静脉对植入人工心脏起搏器的患者，进行术前及术后1 d、1周采血，取2 mL全血标本于乙二胺四乙酸（EDTA）试管，并加入抑肽酶。常温下离心（3 000 r/min，15 min）得血浆，立即放置于冰箱冷冻（-20 ℃以下）。然后配制标准品液：100 ng/瓶、48 ng/瓶。分别设标准管8管，10（80）、5（40）、2.5（20）、1.25（10）、0.625（5）、0.312（2.5）、0.156（1.25）、0 ng/mL（空白对照）pg/mL。然后加样、洗板。减除空白值后计算OD值，以8管标准品为横坐标，OD值为纵坐标，画出标准曲线，后查出相应的cTnI含量。

1.3 观察指标

术前及术后1 d、1周cTnI水平。

1.4 评价标准

对入选该院排除ACS诊断的人群应用该研究所采用的酶联免疫方法检测cTnI水平，得出cTnI参考值范围第99百分位值5.951 ng/mL，依据关于心肌损伤及全球心肌梗死统一定义，该研究认为患者起搏器植入术后cTnI水平大于5.951 ng/mL时肌钙蛋白为阳性。

1.5 统计方法

所有数据均录入Excel表格，运用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用（%）表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 cTnI阳性发生率

54例患者，有16例患者为单腔起搏器，38例患者为双腔起搏器，分别有6例（37.50%）、15例（39.47%）出现了cTnI阳性，总阳性率为38.89%，差异无统计学意义（χ2=1.96，P=0.161>0.05）。

有30例患者为主动电极，有24例患者为被动电极，分别有14例（46.67%）、7例（29.16%）出现了cTnI阳性，差异无统计学意义（χ2=2.13，P=0.144>0.05）。

2.2 术前与术后的cTnI水平

术前患者的cTnI水平为（4.67±0.60） ng/mL，术后1 d cTnI水平为（6.63±0.80）ng/mL，与术前相比，差异有统计学意义（t=-21.35，P=0.000<0.05）。术后1周的cTnI水平为（4.71±0.58） ng/mL，与术前相比，差异无统计学意义（t=-2.424，P=0.019 >0.05）。见表1。

注：术后1 d与术前比较，*P<0.05；术后1周与术前比较，^P>0.05。

3 讨论

该研究发现术后1 d cTnI水平较术前升高[（6.63±0.80）ng/mL vs （4.67±0.60） ng/mL，P<0.05]，表明人工心脏起搏器电极植入可以导致心肌细胞损伤因子的增高，这与谷国强等[2]的研究一致，但是该研究也显示术后1周的cTnI水平与术前相比差异无统计学意义[（4.71±0.58）ng/mL vs （4.67±0.60）ng/mL，P>0.05]，与段兵[1]等的研究结果一致，其研究同时观察比较不同起搏模式和部位对BNP水平的影响、不同起搏前后cTnI水平的变化，表明不同起搏模式对术后各随访时期BNP水平无影响（P>0.05），植入起搏器术前与术后1周的cTnI水平相比差异无统计学意义[（4.08±0.21） ng/mL vs （3.81±0.22）ng/mL，P>0.05]；术后1 d cTnI水平较术前升高[（5.48±0.31）ng/mL vs （4.08±0.21）ng/mL，P<0.05]；术后1 d的单、双腔起搏器cTnI水平差异无统计学意义[（5.95±1.40）ng/mL vs （5.01±1.79）ng/mL，P>0.05）]，其cTnI阳性发生率差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d的主动电极、被动电极组cTnI水平有统计学意义，其中应用主动电极组有增高的趋势[（6.33±1.42） ng/mL vs （4.36±1.45） ng/mL，P<0.05]，但其阳性发生率差异无统计学意义（P>0.05）。如果患者术后1 d发生了胸痛等心肌缺血症状，cTnI对于诊断ACS的特异性下降，那么关注cTnI的升高水平与心脏起搏之间的联系就会具有非常重要的临床践意义[5-7]。

随着我国心律失常介入治疗的迅速发展，对人工心脏起搏器研究的进一步深入，临床医师将更加关注心脏起搏对心肌、心功能的影响，关注患者的预后，cTnI作为反映心肌损伤敏感的生化标记物将更受重视[8-9]。过去植入人工心脏起搏器的患者以单腔居多，近年来植入双腔起搏器的患者人数日益增加，且起搏器植入部位已由右室心尖部逐渐向右室间隔变化，以更接近人体生理性传导，对患者长期心功能改善可能有益[10-12]，今后将进一步研究心肌损害的程度与放置电极个数的关系，起搏部位与心肌损害的关系。

[参考文献]

[1] 段兵.心脏起搏与BNP、cTnI水平的变化及其临床意义[D].石家庄：河北医科大学，2010.

[2] 谷国强，崔炜，刘凡，等. 经静脉永久性起搏器植入对心肌细胞损伤因子及 D-二聚体的影响[J].河北医科大学学报， 2009，30（3）：220-222.

[3] 肖春晖. 不同起搏模式对起搏患者累计心室起搏百分比、同步性和心功能影响的研究[D].苏州：苏州大学，2011.

[4] Martignani C， Diemberger I， Biffi M， et al. Troponin I rise after pacemaker implantation at the time of "universal definition of myocardial infarction"[J]. Am J Cardiol，2009，103（8）：1061-1065.

[5] 孟冬娅，罗军.超敏肌钙蛋白的最新临床应用[J].沈阳部队医药，2011，24（1）：67.

[6] Furniss G， Shi B， Jimenez A， et al. Cardiac troponin levels following implantable cardioverter defibrillation implantation and testing[J].Europace.http：//dx.doi.org/10.1093/europace/euu306

[7] Nikolaou NI， Christou AH， Spanodimos SG，et al. Marked troponin elevation after implantation of a permanent antibradycardia pacemaker[J].Hellenic J Cardiol，2011，52（6）：489-492.

[8] Martignani C， Diemberger I， Biffi M， et al. Troponin I rise after pacemaker implantation at the time of “universal definition of myocardial infarction”[J].The American journal of cardiology，2009， 103（8）：1061-1065.

[9] Araujo R， Valda G， Reynaga DD， et al. Cardiac troponin T measured with a highly sensitive assay for diagnosis and monitoring of heart injury in chronic Chagas disease[J]. Archives of pathology & laboratory medicine， 2011，135（2）：243.

[10] 汤长春，向力群，胡美英，等.右心室不同部位起搏的对比研究[J]. 实用医学杂志，2011（7）：1206-1208.

[11] 曾向辉，张翼，汤长春，等.主动电极右室不同部位起搏的长期动态观察[J]. 广东医学，2011，32（23）：3099-3102.

[12] 孙建美，李琼，吴冬燕，等.右室间隔起搏与右室心尖起搏对心室同步性及心功能影响的临床研究[J].临床心血管病杂志，2014（12）：1041-1044.