癌性腹水治疗之血水辨析

鱼潇宁 杨亦奇 由凤鸣

摘要：运用张仲景“血不利则为水”理论，阐述癌性腹水的形成机制，明确治疗癌性腹水时血与水的辨证关系，探讨在临床中如何把握见水治血、见血治水以及血水并治，以期能为癌性腹水的中医治疗提供更多的启发。

关键词：癌性腹水；血与水；辨证关系

中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）07-0014-03

癌性腹水，也叫恶性腹腔积液，是指恶性肿瘤发展至腹腔所引起的腹膜腔积液异常潴留，是部分患者的主要临床症状或体征，也是中晚期癌症常见的并发症之一[1]。癌性腹水往往是血性的，内含大量红白细胞。从中医学角度来看。腹水的基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。本文试从“血不利则为水”探讨癌性腹水治疗中血与水的关系，以期为癌性腹水的临床治疗提供辨证思路。

1从血与水的辨证关系探讨癌性腹水的病因病机

癌性腹水可归结为中医学“臌胀”之范畴。究其发病原因，多系肿瘤病久正虚、气血水液运行受阻，水积于胸腹而形成，或因正虚邪毒乘虚而入日久而成，又因肿瘤消耗伤精败血，损及元气，气血双亏，或手术放疗、化疗后，大伤气阴，正气不足，脾虚气虚水湿不化而致。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌，故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病[2]。

水与瘀血二者，皆是阴邪，为源同而形异，由阳气不畅所致。癌症患者因水饮停聚，气化不行，脉道不利，可致瘀血诸证；心阳不足，肾水寒凝，水湿不得布散上达也可致瘀血形成。或因癌症患者经放化疗后，阴津暗耗，血养不足，或津亏不足以载血运行，致血行不畅而发为瘀。此皆为“水不利则为血”之形成。癌症患者瘀血日久，必阻滞人身气之周流运行，肝之疏泄及肺之通调水道功能失常，则会导致气机不畅、水湿之邪积聚；若使心肾不得相交，水火不得相济，上炎之火炽盛而下焦之水泛滥；或因脉络瘀阻，不能运化津液使各脏气正常发挥其生理功能，且逼迫脉内之津液渗出脉外导致水液潴留而致水分病变。此为“血不利则为水”之形成。由此可知，在癌性腹水的形成过程中，应是“血不利则为水”与“水不利则为血”两种病理机制并而存之。

2“血不利则为水”理论浅释及延发

2.1理论渊源及释义“血不利则为水”首见于张仲景的《金匮要略﹒水气病脉证并治第十四》，原文曰：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”，“问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下”[3]。此论原指妇女因血瘀经闭所致水肿的病机，仲景从血水的关系将血不通利作为水气病的病理机制提出，并认为血不通利则水停不行的水气病难治，因此治疗上不能单从水论治，而应考虑先治血病后治水病，这种观点对后世治疗水肿病具有重要的影响[4]，并为后代医家关于水肿痰饮及多种疾病中活血化水法的应用奠定了理论基础。

仲景所提之“血不利”应是多种瘀血状态的统称，主要包括脉中凝滞之血、离经之血及阻经之衃血。“血不利则为水”中的“水”是指因血不通利而使津液输布失常、代谢障碍所致病理状态，如血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织黏膜的充血水肿；水液溢于肌肤，有形可征的水肿；血脉渗入体腔内的积液，如胸水、腹水、心包积液等。

2.2生理及病理关联血与津液在生理条件下相互生成、相互转化；在病理上相互为因，相互影响。如《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《景岳全书》曰：“水即身中之血气”。津液与血，来源相同，功能相似。由以上《内经》的论述中，可知津血同源、血水一体。所不同者，津液之精微者入于脉内即为血，行于脉外即为水。津血同源，津液的病变常常累及血脉，水分病变反过来又可阻滞气机及血脉，加重瘀血，二者互为因果，交互为患。

3从血水关系辨证治疗癌性腹水

徐灵胎在《医砭·肿胀》说：“气、血、水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随者。”明确指出可由先病水而致血病，亦可先由血结而致水病，此论为后来的血与水辨证论治指点了方向，但具体的施治原则及血与水的病理延伸却未提及[5]。本文试从古代医家所创一些蕴含血与水辨证论治关系的方剂加以分析，对癌性腹水治疗中见血治水、见水治血及血水同治三种治法应用的可行性进行探讨。

3.1水病及血，治血当治水癌性腹水患者因气、血、水淤积腹中，郁而化热，热迫血行，或因阴津亏损，血脉空虚，脉络瘀损，致呕血、便血；或因瘤体破裂，或癌栓阻塞血管出现血性腹水，皆属病水而致血证者，切勿见血止血，当审证求因，辨证论治。正如唐学海在《学医随笔》中有言：“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。张仲景在《金匮要略﹒妇人妊娠病脉证并治》中有用桂枝茯苓丸治妇人癥病者，“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”瘀血内阻，血不归经，自当化瘀消癥，瘀去血方止，然而仲景配方之时，不仅用可温通经脉、活血祛瘀之桂枝、桃仁、丹皮、芍药，另加用健脾利水之茯苓，以消水病之因。本方具有缓消散结、活血化瘀、渗湿利水之效，方中茯苓一味一方面健脾和中，另一方面兼顾血与水的关系。治疗血分病之方运用茯苓这一水分药，仲景便是想要告诉我们的水不利则为血，治血不忘治水这一辨治思路。[6]

3.2血病及水，治水当治血水气病的血分证，多见于妇人，然不止于妇人，癌症患者多气滞血瘀，因血不利而致腹水者，为血分。血瘀、血虚都导致水气病，治法当从仲景治血法中求之。若瘀血阻滞水液输布，使水化生津液及津液入脉化血受阻而致血瘀水停，则用活血化瘀行水法。正如唐容川所说：“需知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”《金匾要略·水气病》的当归芍药散瘀水同治，用于血瘀水停。若因阴血不足，血虚无以载气，阴亏无以生阳，引起气化不行而导致的水气病，可用滋阴养血行水法。如《金匾要略·水气病》言：“阴阳相得，其气乃行。”仲景治水，重视阳气而不忽视阴血。如用猪苓汤养阴行水，当归芍药散养血行水。[7]而治疗恶性腹水时，活血化瘀法的使用与“水能病血，血能病水”及血瘀可加重腹水之机理有关。合理使用活血化瘀法，不仅可以改善脏腑的气化功能，有利于排出脏腑中的水湿毒邪，还可改善体内津液的运行和代谢。最终使恶性腹水形成过程中的血瘀、水停、脏腑失调之间的恶性循环得以改善，进一步提高患者生存质量[8]。

3.3血水同病，血水当同治《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中有关于血水同病的论述：“妇人少腹满如敦状.小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。大黄甘遂汤主之。”方中大黄、阿胶均为血分药，然功用有别，前者活血祛瘀而祛邪，后者养血调经乃扶正，二药相合是治血之意，但本病病机为“水与血结”，故仲景又加用甘遂以逐水。此乃血水同治之法，揭示了血水同病病机的特殊性，也为后世血水同病的治疗提供可资借鉴的经验[5]。

又如仲景治小便不利所用蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤。小便不利系淋病所致，所用诸药，除滑石、白术、茯苓外，白鱼——《神农本草经》载治小便不利，能行血消瘀利尿，戎盐擅利水清瘀热，乱发能止血消瘀利尿，此皆为血分药，仲景此用当意为小便不利可于行气利水与活血化瘀法中求之。蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤三方并主一证，进一步反映出仲景血与水辨证观中血水同治的配伍规律，或者说是瘀血与水证的关系。活血散瘀药与渗利水湿药同用，用来治疗血水互结有良好的治疗效果[5]。

4讨论

综上可知，癌性腹水这一肿瘤的常见并发症，是“血不利则为水”及“水不利则为血”两种病理机制共同存在的病理状态。故在癌性腹水的中医治疗过程中，应治病求本辨证施治。若因津液亏虚，或水饮结聚气化不行，而致血行不畅成出血之证，当治血不忘治水；若因脉中阴血亏虚，或血中火热炽盛、煎熬津液，或寒凝血停、不得输布，由此而致腹水之证，当治水不忘治血；若水与血结，凝血不散，水湿停聚，病机错杂，当血水同治。血水相关是中医学基础理论之一，在癌性腹水的治疗中研究并掌握这一理论，对于探索水病及其某些疾病的本质，指导临床辩证论治，有其重要的指导意义和实用价值。

参考文献：

[1]张诗军.朱成全.肿瘤中医生物养生治疗学[M].广州：广东科技出版社，2013：237.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：280.

[3]黄仰模.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[4]邢玉瑞.中医方法全书[M].陕西科学技术出版社，1997：113.

[5]白朝伟.血与水辨证观之源与流[J].河南中医，2006，26（10）：8-10.

[6]戴桂满，李渡华，史定文，等.中医学说与临床[M].北京：中医古籍出版社，1992：90.

[7]何祥裕.试从治气治血去水谈张仲景治水气病.中西医结合治疗常见病研讨会论文集[C].2007：2.

[8]徐珩，李平，张梅，等.从“血不利则为水”探讨恶性腹水的形成机制[J].山东中医学院学报，2012，（2）：100～102.