综合功能训练在极重度创伤后肘关节僵硬患者康复中的应用效果

孙鸿安

[摘要] 目的 探讨综合功能训练在极重度创伤后肘关节僵硬患者康复中的应用效果。 方法 收集河北省秦皇岛市第一医院2014年9月～2015年9月择期行手术治疗的患者共计98例，按照随机数字表法将其随机分为干预组及传统组，每组各49例，患者采用开放松解术联合铰链式外固定支架进行治疗。传统组给予常规康复训练，干预组在传统组干预的基础上给予综合功能训练，包括肱尺关节活动、肱桡关节活动、桡尺关节松动、功能训练，记录伸屈角度的改善及Mayo肘关节功能评分，同时对随访中干预组的典型病例进行分析。 结果 两组伸直角度、屈曲角度、肘关节平均屈伸活动度及Mayo肘关节功能评分干预前后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），且干预组干预后伸直角度、屈曲角度、肘关节平均屈伸活动度及Mayo肘关节功能评分较传统组改善更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组干预后肘关节功能优良率显著高于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 采用综合功能训练对于极重度创伤后肘关节僵硬患者而言，能够明显改善其伸屈角度，提高肘关节功能评分，稳定性良好，值得推广应用。

[关键词] 综合功能训练；关节活动；极重度创伤；肘关节僵硬；康复

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0132-04

[Abstract] Objective To study the application effect of comprehensive function training in the rehabilitation of extremely severe patients with posttraumatic elbow stiffness. Methods Ninety eight cases undergoing elective surgical treatment were collected from September 2014 to September 2015 in the First Hospital of Qinhuangdao and randomly divided into intervention group and traditional group by random number table method， with 49 cases in each group， they were treated by open relaxation solution technique combined hinged external fixator for treatment. Traditional group was given routine rehabilitation training， intervention group was given the comprehensive function on the basis of conventional intervention training， including the humerus feet joint， humerus oar joint activities， radial ulnar joint looseness， function training. The improvement of the flex point and Mayo elbow function score were recorded， at the same time， typical cases follow-up in intervention group was analyzed. Results Comparison of two groups of unbend， buckling， the average elbow flexion mobility Mayo elbow joint function score before and after the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Intervention group after intervention was more apparent than traditional group in unbend， buckling， the average elbow flexion mobility Mayo elbow function score improvement， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The excellent and good rate of elbow joint function in the intervention group was higher than that of traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The comprehensive functional training for patients with extremely severe posttraumatic elbow joint stiffness can significantly improve the flex point of view， improve the elbow joint function score， stability is good， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Comprehensive function training； Joint activities； Extremely severe trauma； Elbow joint stiffness； Rehabilitation

极重度创伤后肘关节僵硬在临床上较为多见，其通常是指肘关节屈伸活动不能达到30°～130°，旋转活动不能达到100°（旋前、旋后各50°），患者的日常生活受到严重的影响[1-3]。如何最大限度地改善其肘关节活动度，并能持续维持术后肘关节的稳定性，降低感染发生率，减轻神经症状是目前治疗肘关节僵硬面临的直接问题。本研究采用综合功能训练对极重度创伤后肘关节僵硬患者进行康复干预，效果较为满意。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年9月～2015年9月河北省秦皇岛市第一医院择期行手术治疗的患者共计98例，其中男66例，女32例，年龄6～67岁，平均（39.8±9.2）岁；功能障碍肢体：右56例，左42例；功能障碍时间：1～332个月，平均（165±14）个月；功能障碍原因：创伤型81例，滑膜型7例，骨关节炎型10例；无疼痛21例，轻度疼痛40例，中度疼痛22例，重度疼痛15例。按照随机数字表法将其分为干预组及传统组，每组各49例。两组患者性别、年龄、功能障碍肢体、时间、原因及疼痛程度比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①符合肘关节功能障碍的诊断标准[4]，肘关节活动度低于30°，伸肘受限>60°，屈肘<100°；②无感染、偏瘫患者；③关节软骨未有严重损伤；④随访时间2～6个月；⑤通过家属或患者本人同意，签署知情同意书，且依从性较好。

1.3 排除标准

①合并严重心脏病、原发性高血压等内科疾病及精神损伤、认知功能障碍者；②无法耐受或接受手术者；③伴有关节内感染；④依从性差不愿配合术后康复训练者。

1.4 方法

患者采用开放松解术联合铰链式外固定支架进行治疗。患者臂丛麻醉，取其仰卧位，患肢外展，无菌止血带压迫上臂进行止血。根据患者肘关节的僵硬程度采取不同的入路，包括后方正中入路、外侧入路、内侧入路。一旦术中零剥离内侧副韧带前束起点，则松解后务必修复，并缝合固定，防止术后肘关节的不稳定[5]。所有患者松解术后的固定均应用肘关节铰链式外固定架进行。术后肘关节内外侧间室应各放置1根负压引流管，7 d后进行观察，当24 h引流量不超过30 mL时给予拔除。所有患者术后服用塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063）以防止形成异位骨化，25 mg/次，3次/d，连续30 d。

1.5 术后康复干预

传统组给予常规康复训练，每天各进行1次屈曲和伸直功能训练，各持续30 min，每次训练后均进行冰敷。干预组在传统组干预的基础上给予综合功能训练：

1.5.1 肱尺关节活动 患者取仰卧位，嘱患者不要紧张，伸出肘关节越过床边缘，手腕放松并搭乘在护士肩部，护士双手交叉环抱尺骨近端掌面，与骨干呈40°～50°对尺骨近端施力，牵引肘关节，接着以双手环抱的方式再沿着尺骨长轴进行牵引，每个动作重复3次，每次持续时间1 min。

1.5.2 肱桡关节活动 患者取坐位，手臂放于治疗床上，护士立于患者前臂尺侧，固定肱骨，下侧手握紧桡骨远端，远端牵拉桡骨，嘱患者尽量伸直肘关节并旋后，并于其手臂内侧将肱骨固定，外侧手包住桡骨头面，利用手指的力度将其推向掌侧[6-7]，一只手的鱼际处将患者的此处相同部位扣合，余下的手将患者肱骨、尺骨近端固定，并沿桡骨长轴施力，旋后前臂，重复3次，每次不低于1 min。

1.5.3 桡尺关节松动 患者取坐位，前臂旋后，内侧手绕前臂对尺骨进行固定，余下手的手掌握住桡骨头部把桡骨头推向掌侧，再由一只手放在尺骨远端掌面上，除拇指外的四指放于背面对尺骨远端进行固定，另一只手放置在桡骨远端，将其滑动至背侧即可[8-10]，每个动作重复3次，每次持续时间1 min。

1.5.4 功能训练 指导患者主动进行肘关节的屈、伸及前臂旋前、旋后运动，同时进行ADL训练，如穿衣、吃饭、刷牙、系鞋带等[11-13]，同时建议其进行从高处取物体、从地上捡物等力所能及的动作，以提高肘关节的活动功能。

1.6 干预后评价

1.6.1 伸屈角度的改善 记录患者干预前后伸直角度、屈曲角度、肘关节平均屈伸活动度的改善情况。

1.6.2 肘关节功能评分 采用 Mayo肘关节功能评分进行功能评定，包括肘关节疼痛、肘关节的稳定性、活动范围、日常生活能力，总分为100分，90～100分为优，75～<90分为良，60～<75分为可，<60分为差。

1.7统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者干预前后伸屈角度的改善情况比较

两组伸直角度、屈曲角度、肘关节平均屈伸活动度干预前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），且干预组干预后伸直角度、屈曲角度、肘关节平均屈伸活动度较传统组改善更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组干预前后肘关节功能评分及改善效果比较

两组Mayo肘关节功能评分干预后均较干预前有明显提升，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），且干预组干预后提升较传统组更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。干预组干预后肘关节功能优良率显著高于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

肘关节僵硬按照病因学可以分为关节外僵硬、关节内僵硬及内外混合型僵硬[14-17]。中度以下的僵硬治疗过程中，较多采用的是传统肘关节僵硬松解术。针对极重度者的临床治疗，目前的研究较少。

当前，我国专业的康复中心的发展机制尚不健全，由于康复理疗师的数量远远不能满足临床的需要，许多康复任务往往由临床护士完成。但由于护理人员的康复教育意识和能力与专业康复的要求存在一定的差距[18-20]，其对康复训练起止时间、部位、方法、角度等的认识不明确，未形成系统规范的康复训练方法，且大多数方法单一、粗暴，使患者难以真正享受到主动、连续、全面的综合康复指导。本研究结果显示，对采用综合功能训练的干预组与采用常规方法的传统组进行比较，两组伸直角度、屈曲角度、肘关节平均屈伸活动度术前术后比较，差异显著，且干预组术后改善更为明显；两组Mayo肘关节功能评分术后均较术前有明显提升，且干预组术后提升较传统组更为明显。干预组干预前后患者的伸、屈状况改善较为明显。提示，综合功能训练对极重度创伤后肘关节僵硬患者的康复效果显著。

本研究所采用的关节松动综合训练是纠正肘关节屈曲和伸直功能障碍行之有效的方法，通过给予肘关节相应的牵引、摆动等技巧，牵伸韧带及其相连的皮下组织，松解粘连，促进因损伤、手术剥离、内外固定引起的瘢痕挛缩的松解及肌腱韧带短缩，在一定程度上使患者的疼痛得到缓解或消除，扩大关节的活动范围。同时，将屈曲功能放置在优先恢复的位置，使其在尽可能短的时间内及早恢复肘关节的伸屈功能，加快患者生活自理能力的恢复，使患者树立完全康复的信心[21-22]。另外，治疗过程中辅以牵伸训练，明显降低伸直训练后产生的疼痛，促进屈曲功能的尽早恢复。肘关节部位的骨折、脱位及软组织损伤均可导致肘关节僵硬，其中大部分患者为屈曲和伸直功能同时障碍[23]。

综上所述，采用综合功能训练对于极重度创伤后肘关节僵硬患者而言，能够明显改善其伸屈角度，提高肘关节功能评分，稳定性良好。需要注意的是，关节松动术在应用的过程中务必要注意力度及方向。

[参考文献]

[1] 王建卫，李杭，潘志军，等.外固定支架辅助松解治疗创伤后肘关节僵硬[J].中华创伤杂志，2011，27（12）：1080-1084.

[2] Hart R，Jane■ek M，Kozák T，et al. Posterior extensile approach to release a post-traumatic stiffness of the elbow [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2011，78（2）：114-119.

[3] Aksoy SM，Izde■ S，K？觟mürcü M，et al. Utilization of axillary brachial plexus block in the postoperative rehabilitation of intra-articular fractures of the distal humerus [J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）：111-116.

[4] 任定艳，姚静.综合治疗创伤性肘关节僵硬56例的康复训练指导[J].中国误诊学杂志，2011，11（2）：390-391.

[5] 唐金树，石秀秀，吴闻文，等.外伤后肘关节僵硬康复中优先恢复屈曲功能的意义[J].中国康复理论与实践，2010， 16（11）：1010-1012.

[6] Kesmezacar H，Sar？覦kaya IA. The results of conservatively treated simple elbow dislocations [J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（3）：199-205.

[7] Miyoshi T，Takahashi Y，Lee H，et al. Upper limb neurorehabilitation in patients with stroke using haptic device system：reciprocal bi-articular muscle activities reflect as a result of improved circle-drawing smoothness [J]. Disabil Rehabil Assist Technol，2010，5（5）：370-375.

[8] Rhee YG，Cho NS，Lim CT，et al. Debridement arthroplasty for post-traumatic stiff elbow：intraoperative factors affecting the clinical results of surgical treatment [J]. Clin Orthop Surg，2009，1（1）：27-33.

[9] Pignatti G，Ferrari D，Tigani D，et al. The treatment of post-traumatic stiffness of the elbow [J]. Chir Organi Mov，2000， 85（4）：381-387.

[10] 崔志刚，刘克敏，刘四海，等.创伤后肘关节僵硬合并异位骨化手术疗效评价[J].中华临床医师杂志：电子版，2014，8（17）：3122-3127.

[11] 林光锚，刘良乐，叶丽洁，等.中医综合疗法预防肘关节三联征术后肘关节僵硬的病例对照研究[J].中国骨伤，2014，27（11）：900-903.

[12] 薛宏伟.外固定架治疗桡骨远端骨折术后合并关节功能障碍的康复干预[D].石家庄：河北医科大学，2014.

[13] Kuxhaus L，Zeng S，Robinson CJ. Dependence of elbow joint stiffness measurements on speed，angle，and muscle contraction level [J]. J Biomech，2014，47（5）：1234-1237.

[14] Salini V，Palmieri D，Colucci C，et al. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow stiffness [J]. J Sports Med Phys Fitness，2006，46（1）：99-103.

[15] Min HW，Liu KM，Han XZ，et al. Management of multijoint stiffness of bilateral upper limbs secondary to heterotopic ossification：case report and literature review [J]. J Rehabil Res Dev，2014，51（3）：497-502.

[16] Brauchle D，Vukeli■ M，Bauer R，et al. Brain state-dependent robotic reaching movement with a multi-joint arm exoskeleton：combining brain-machine interfacing and robotic rehabilitation [J]. Front Hum Neurosci，2015， 16（9）：564.

[17] Jamshidnejad S，Arjmand N. Variations in trunk muscle activities and spinal loads following posterior lumbar surgery：a combined in vivo and modeling investigation [J]. Clin Biomech（Bristol，Avon），2015，30（10）：1036-1042.

[18] Chen HL，Lin KC，Liing RJ，et al. Kinematic measures of Arm-trunk movements during unilateral and bilateral reaching predict clinically important change in perceived arm use in daily activities after intensive stroke rehabilitation [J]. J Neuroeng Rehabil，2015，21（12）：84.

[19] Sinsurin K，Pluemjai S，Srisangboriboon S，et al. Gluteus medius muscle activities during standing hip abduction exercises in the transverse plane at different angles [J]. J Med Assoc Thai，2015，98（5）：S42-S47.

[20] Lean M，Leavey G，Killaspy H，et al. Barriers to the sustainability of an intervention designed to improve patient engagement within NHS mental health rehabilitation units：a qualitative study nested within a randomised controlled trial [J]. BMC Psychiatry，2015，2（15）：209.

[21] Soma M，Murata S，Kai Y，et al. Kinematic analysis during toe-gripping strength exertion：angular changes in the ankle joint and leg muscle activities [J]. J Phys Ther Sci，2015，27（6）：1957-1960.

[22] Bortole M，Venkatakrishnan A，Zhu F，et al. The H2 robotic exoskeleton for gait rehabilitation after stroke：early findings from a clinical study [J]. J Neuroeng Rehabil，2015，17（12）：54.

[23] Bartoszek G，Fischer U，Grill E，et al. Impact of joint contracture on older persons in a geriatric setting：a cross-sectional study [J]. Z Gerontol Geriatr，2015，48（7）：625-632.

（收稿日期：2015-12-04 本文编辑：张瑜杰）