结核性气道狭窄支架置入后再狭窄的相关因素研究

郑玉琼 李强 陈朝凤 王华楠 白冲 姚小鹏 张伟 王琴

摘要：目的 探讨与结核性气道狭窄支架置入后再狭窄的相关的影响因素。方法 回顾性分析111例结核性气道狭窄患者，采用99枚国产镍钛记忆合金支架和19枚进口Ultraflex支架置入，观察镜下评分及不同病变类型发生再狭窄情况。结果 43例支架置入后出现气道再狭窄，溃疡坏死型和肉芽增殖型发生率分别为84.6%和60%，瘢痕狭窄型、管壁软化型再狭窄发生率分别为19.7%、0（P<0.05）。镜下评分0分、1分、2分、3分、4分、5分置入支架后，发生再狭窄率分别为0、4.8%、21.1%、27.3%、48.3%、84%（P<0.05）。结论 溃疡坏死型、肉芽增殖型气道狭窄，以及气道粘膜镜下评分高者置入支架后再狭窄发生率高。

关键词：结核性气道狭窄；支架置入；再狭窄

气管支气管结核是气道良性狭窄最常见的原因，由于结核菌对气道黏膜、黏膜下层、肌层及软骨的侵蚀和破坏，增生期产生肉芽性肿物，后期则以纤维瘢痕修复而愈合，导致气管支气管狭窄甚至完全闭塞，使远端肺叶产生反复阻塞性肺炎、肺不张、支气管扩张或结构破坏性肺毁损。金属支架作为异物在良性气道狭窄患者置入的安全性令人担忧。现将上海长海医院呼吸科2000年12月～2008年12月，111例气管和支气管结核（EBTB）导致气管狭窄置入金属支架病例进行了总结分析，以研究与支架植入术后再狭窄的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 气管结核和EBTB致气管和主支气管狭窄共111例，其中男39例，女72例。年龄15～62岁，平均（32.3±10.3）岁，病程2～108个月，平均（22.2±25.3）月。所有患者，均经过正规抗结核治疗。带膜镍钛记忆合金支架8个，硅酮管状支架T型管支架1枚。支架放置位置：气管14例，左主支气管81例，右主支气管+右中间支气管17例，其中1例患者先后在气管和左主支气管各放1枚支架。1例放置在气管支架因位置移位而予支架置换术，2例放置在右主支气管支架置入术后再狭窄，予支架置换术，1例气管全段结核性疤痕狭窄，气管插管拔除及予气管金属覆膜支架置入术，1例支架置入术后4月再狭窄，予气管覆膜支架置换术1月又发生再狭窄，予更换国产镍钛合金支架。

1.2方法

1.2.1仪器 采用BF-1T 40纤维支气管镜（纤支镜），P240电子支气管镜、T30纤维支气管镜、高频电凝器、氩等离子体凝固又称氩气刀，是300型氩等离子体凝固器（德国ERBE公司），APC导管：为塔夫伦管，直径1.5 mm，长度1.5 m。

1.2.2术前准备 依据病史、体检、X线或CR及胸部CT片等检查确定气管或支气管狭窄部位与范围，并无纤支镜检查的相关禁忌症。

1.2.3支架置入的适应证 参照文献进行，确定了以下适应证：①气管，左、右主支气管及叶支气管管腔狭窄≥2/3原管腔（包括近管腔闭塞），且采用微波、高频电烧灼、冷冻及球囊扩张等腔内介入治疗，疗效难以维持者；②气管、左主支气管、右主支气管及叶支气管管腔狭窄≥1/2（但<2/3）原管腔，并有明显的咳嗽、咯痰、活动后胸闷、气促及远端反复感染等症状者，采用其他腔内介入治疗，疗效难以维持者；③气管、左主支气管、右主支气管及叶支气管管壁软化，并伴有明显的活动后胸闷、呼气性呼吸困难、喘鸣或远端的反复感染者。

1.2.4支架置入的具体步骤与方法：参照文献进行。

1.2.5支架植入后1 w内复查2次支气管镜，观察支架位置并清除分泌物。其后每隔3个月复查1次，待病情稳定后每隔6个月复查1次，如出现顽固性咳嗽、气急等症状需随时复查。

1.2.6再狭窄定义 气管狭窄患者肉芽增生或纤维瘢痕形成膜性狭窄环并导致管腔明显狭窄，并再次出现呼吸困难和主支气管狭窄。

1.2.7对气道狭窄首先选用高频电凝、氩气刀、冷冻和/或球囊等综合治疗扩张管腔，上述治疗每隔2～3 d进行1次，3次为1个疗程，每个疗程间隔1个月。接受了2～9个疗程的治疗，待管腔扩大后实施放置支架[1-3]。

1.2.8支架置入患者随访为1个月～8年。

1.3统计学方法 采用Pearson χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料采用t检验进行单因素分析，多因素分析应用二分类Logistic回归法，所有检验均为双侧（2-tailed），P<0.05为差异有统计学意义。统计学分析采用SPSS 11.0统计软件。

2 结果

2.1 EBTB再狭窄因素Logistic回归分析 用Logistic回归分析EBTB再狭窄发生与患者年龄、性别、气管镜下炎症评分、气道狭窄时间和伤口干湿度的关系。结果显示，气管镜下炎症程度是EBTB发生再狭窄的主要危险因素，见表1。

2.2镜下评分和发生再狭窄情况 对111例结核性气管和主支气管狭窄患者，镜下评分0分、1分、2分、3分、4分、5分，各有6、21、19、11、29、25例，放置支架后，有43例发生再狭窄，而发生再狭窄分别有0例，1例（4.8%），4例（21.1%），3例（27.3%），14例（48.3%），21例（84%）。比较镜下评分和发生再狭窄情况，差异有统计学意义，见表2。

2.3 EBTB气道病变类型与气道再狭窄情况 炎症反应期：溃疡坏死型26例，肉芽增殖型15例；纤维化期：瘢痕狭窄型61例，管壁软化型9例。发生再狭窄分别为22例（84.6%），9例（60%），12例（19.7%），0例，见表3。炎症反应期和纤维化期，再狭窄率分别为78%（32/41）和15.7%（11/70），差异有统计学意义（χ2=37.243，P<0.001）。

3 讨论

金属支架作为异物在结核导致的气道良性狭窄终生置入的安全性令人担忧。随着高新技术及新材料的临床应用的规范化管理及准入制度的建立 ；随着硬度和柔韧度更好、并发症更少的新型复合支架的开发研制；新型支架应具有更好的组织相容性；随着置入技术的积累和提高，金属支架置入治疗将会不断扩大和推广。

参考文献：

[1]周锐，陈平，郑东元，等.经纤维支气管镜介入技术在结核性支气管狭窄治疗中的应用[J].中国内杂志，2004，10（7）：55-57.

[2]李强.气管及支气管支架的临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（7）：393-395.

[3]荆阳.COPD中医病机“宿痰伏肺”与“细菌阈值”的相关性探讨[J].上海中医药杂志，2008，42（7）：11-12.

编辑/翟辰万