不同透析方法对透析中高血压的影响

黄　浩，汪　薇，柳林伟

湖北省天门市第一人民医院(湖北天门 431700)，E-mail：huanghaoser@126.com



不同透析方法对透析中高血压的影响

黄浩，汪薇，柳林伟

湖北省天门市第一人民医院(湖北天门 431700)，E-mail：huanghaoser@126.com

摘要：目的观察高温低钙透析、每日短时透析(DHD)与常规透析对透析中高血压的影响。方法60例发生过透析中高血压的慢性肾衰病人随机分成3个透析组治疗，观察期为8个周。比较3组病人透析前血压、透析中血压、高血压发生率、血钙、血浆肾素活性、尿素清除指数(Kt/V)、体重增加量和体重增加率的变化。结果与常规透析组比较，高温低钙透析组透析中血压、透析中高血压发生率和血钙浓度降低；每日短时透析组透析前、透析中血压、透析中高血压发生率，血浆肾素、体重增加量和体重增加率降低，Kt/V升高。结论高温低钙透析和每日短时透析均能有效防治透析中高血压，但每日短时透析血压平稳，透析充分，透析效果更为满意。

关键词：慢性肾衰；高血压；每日短时透析；高温低钙透析；透析中高血压

高血压是慢性肾脏病(CKD)病人及维持性血液透析(MHD)病人最常见的并发症。透析高血压中有一特殊类型是指血液透析过程中发生的高血压[intradialytic hypertension(ID-HTN)or arise in BP over the course of HD]，即一部分血液透析病人在透析过程中平均动脉压(MAP)较透析前不但没有下降反而升高，并且不能通过增加超滤得到有效改善。这是一种反常的、矛盾的、逆理的现象。目前对于这一类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15 mmHg(post-HD MAP>pre-HD MAP by at least 15 mmHg)。透析中血压升高多半在透析中、后期发生，而且有逐渐升高之势[1]。透析过程高血压不仅影响透析充分性，还与病人的生活质量和远期生存率密切相关。

本研究采用高温低钙透析、每日短时透析(DHD)与常规透析比较，旨在探讨MHD透析中高血压的防治方法，维持血流动力学稳定，提高病人透析充分性及生活质量。

1资料与方法

1.1研究对象选择2013年1月—2014年12月血液净化中心行MHD慢性肾衰病人。

1.2入选标准18岁以上成年人，总透析时间超过3个月，2周内体质量稳定；所选病例均为发生过透析中高血压的病人。透析过程中无严重并发症发生，无失衡综合征，无严重瓣膜疾病、无心房颤动等心律失常以及其他严重的心脏疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)；无严重的甲状旁腺功能亢进；病情稳定，无肿瘤、严重感染、急慢性失血，无脑梗死及脑出血等脑血管疾病等；临床检查无明显影响血压的自主神经系统病变； 排除肾性高血压以外的继发性高血压病人；排除2周内调整过降压药物的病人；排除生活不能自理和精神障碍者。

1.3分组及治疗方法符合上述条件的病人共60例，随机将病人分为3组，A组为高温低钙透析组；B组为每日短时透析组；C组为常规透析组。要求病人的饮食稳定，其他药物不变，透析条件除上述分组条件不同外，其他透析条件如透析机、透析器、透析用水、血流量、透析液流量等不变。年龄、性别、透析龄、透析前基础血压、超滤量在3组中分布差异无统计学意义(P>0.05)。3组病人除常规血液透析外，均辅助药物治疗(包括降压、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱等)及营养支持。

1.4研究方法

1.4.1透析方法所有病人均为碳酸氢盐透析，使用尼普洛SUREFLUX-150G型透析器，透析机为贝朗710500R型和费森尤斯4008S型。A组采用DCa1.25透析液，透析液温度38℃，每周3次，每次4 h。B组每日短时透析，每周7次，透析时间为2 h，透析液温度37℃。C组常规透析，每周3次，每次4 h，透析液温度37℃。普通肝素或低分子肝素抗凝，透析血流量为(200～280)mL/min，透析液流量为500 ml/min。同时，3组均限制盐的摄入(每日食盐量<6 g)。

1.4.2观察指标血流动力学情况：收缩压、舒张压、平均动脉压、高血压发生率；实验室指标：血钙、血浆肾素、尿素清除指数(Kt/V)；其他指标：体重增加量、体重增长率。观察期为8个星期。

1.4.3血压选取方法在透析中采用无创血压监测仪严密监测血压的变化，并计算平均动脉压。选取最后4个星期的数据，取平均值。本研究提及的所有血压均为后4星期各次透析血压的平均值。

1.4.4高血压诊断标准透析中血压增高是指在原有高血压基础上再次升高，收缩压升高≥20 mmHg，舒张压升高≥5 mmHg，或平均动脉压升高≥15 mmHg。

1.4.5血液标本采集测定第8周结束时于透析前后采血样测定血清BUN及电解质水平。透析前血样于透析当日晨起空腹静脉采集，透析后血样在血液透析结束超滤率为0时，先减小透析液流速、血液流速，维持15 s后采集。血清BUN、电解质水平均采用日本Olympus AU640 全自动生化分析仪检测，血浆肾素活性(PRA)用放射免疫方法测定，试剂盒由北京北方生物技术研究所提供，操作按说明书进行。

1.4.6Kt/V的计算Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W。其中ln指自然对数；R为透析后BUN与透析前BUN的比值；t指透析时间，单位为h；UF是超滤量；W指病人透析后的体质量。 其他指标定义：体重增加量=透析前体重-前次透析后体重；体重增加率=体重增加量/干体重×100%。体重增加量是指8周内各次体重增加量的平均值。

2结果

2.1血流动力学的改变A组透析中收缩压、舒张压及平均动脉压均低于透析前，透析中血压低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组收缩压、舒张压及平均动脉压透析前后比较无明显差异；但收缩压、舒张压及平均动脉压在透析前和透析后均低于C组(P<0.05)。与A组比较，B组透析前血压降低有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　3组病人透析中血流动力学改变(±s) 　mmHg

2.2不同时间段发生高血压的情况A组在后3个时间段及总时间段内高血压发生率皆明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组高血压总发生率显著低于C组(P<0.05)，A组与B组高血压总发生率比较无统计学意义。C组高血压多发生于后两个时间段，且有逐渐升高的趋势。而A组在透析过程中高血压发生率变化较C组稳定。详见表2。

表2　各组病人在不同时间段发生高血压的情况

2.3其他临床指标B组、C组病人使用常规DCa1.75的透析液，透析后血Ca2+明显较透析前升高(P<0.05) 。使用DCa1.25的透析液，治疗后的血Ca2+水平较透析前有所升高，但无统计学意义(P>0.05)。B组病人透析前后血浆肾素含量、体重增加量和体重增加率较A组、C组降低，Kt/V较A组、C组增高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3　各组病人其他临床指标比较(±s)

3讨论

血液透析是目前终末期肾衰(ESRD)病人重要的肾脏替代疗法，在常规血液透析中由于毒素与水分清除，电解质和酸碱平衡的变化，可以引起血流动力学的改变，透析中高血压就是最常见表现之一。在透析过程中，34%的病人血压并不下降，甚至有16%的病人血压较透析前有所升高，15%～20%的血液透析病人在达到“干体重”时，血压仍维持于较高的水平[2]。可能的原因是多种的，包括血管生理学变化和容量负荷过多。在一个多元回归分析认为：在多个变量如年龄、性别、糖尿病、干体重、透析间期体重增加，血清白蛋白、红细胞压积、血钙浓度、EPO 剂量中，只有透析间期体重增加、白蛋白和血钙的降低与ID-HTN有关。其发病机制目前尚不完全清楚。可能的机制包括：①过度超滤导致继发性血管紧张素原分泌增多。Ebel等[3]报道，在常规血液透析模式中血容量的减少，液体向细胞内转移及血浆中钠、钾离子浓度的改变导致肾上腺素、儿茶酚胺、醛固酮等血管活性物质的释放增加，同时肾素-血管紧张素系统激活可引起血压升高。体内血容量下降，刺激了颈动脉窦和主动脉球压力感受器，反射性地抑制了迷走神经的紧张性，兴奋心交感神经中枢和交感缩血管中枢，使心输出量增多，外周血管阻力增高。长期透析病人由于心血管条件比较差，对扩血管物质反应下降，也导致了血压的升高。②血钙离子由透析液弥散入血导致血浆钙离子浓度升高。③有些抗高血压药物可被透出，其血浆浓度会随透析的进行逐渐下降。⑤容量清除不充分，进行高流量高效透析使这个问题更严重。

血浆正常血Ca2+浓度为(1.10～1.34)mmol/L，因此，常用的DCa1.75的透析液Ca2+浓度高于生理水平，理论上可以造成高钙血症。在本研究中，选用DCa1.75透析液的病人在治疗结束时，血Ca2+浓度超出了正常范围，证实了这种可能性。DCa 1.25的透析液Ca2+浓度处于生理范围内，所以应用DCa1.25的透析液不应该造成病人血Ca2+浓度的异常。本试验结果也证明了这一点。在本研究中，使用DCa 1.75透析液的常规透析组透析中血压、血Ca2+比透析前以及使用DCa1.25的透析液透析后血压、血Ca2+浓度均明显升高，分析其原因与透析液的Ca2+浓度密切相关[4]。血钙升高导致心肌收缩力增强，使心输出量增加，同时钙离子进入平滑肌细胞内，促进平滑肌细胞肌丝收缩，改变外周血管紧张性升高血压[5]。另外，高钙环境还可以诱导ET升高从而造成血压增高[6]。人体在冷环境中体温控制系统以外周血管收缩反馈，热环境中外周血管扩张反馈。冷刺激可反射性引起血管壁肾上腺素能α受体兴奋，α受体与交感介质结合可引起周围血管收缩升高血压。因此，保持内环境的热平衡对于透析中高血压倾向病人相当重要。针对透析中的高血压可将透析液温度调至38 ℃，使机体温度的升高从而导致皮肤血管舒张，外周阻力下降。同时，热刺激抑制了肾上腺素能α受体，使得α受体与交感介质结合受阻，外周血管扩张血压下降。可调温度与低钙浓度的透析治疗降低了透析中高血压的发生率，两者联合使用，增强了单纯调整钙浓度时下调血压的效果，在透析期间明显改善病人的收缩压、舒张压、平均动脉压，也维持透析后半部心血管的稳定性。

常规的血液透析每周3次，每次(4～5)h的治疗模式，病人容量和生化参数波动幅度大，并不符合生理学特点。部分心血管系统本身就不稳定的病人在透析后血压波动明显。每日短时透析每天的毒素与水分的清除更符合生理，在透析间期病人的体重变化小，对有效循环血量的影响比较小。国外有透析中心对透析群体的体重增长量与血压之间作一个相关回归分析，发现就某一个体病人而言，血压随体重增长而升高。另有研究则显示整个透析群体的体重增长量和血压之间是呈线性正相关的[7]。法国Tassin的研究材料亦支持容量负荷产生高血压的机制，长时间透析控制细胞外液容量后血压正常，并维持稳定，生存期延长，增加每次透析治疗的时间和透析频率后疗效更为显著[8]。血压升高除与容量负荷过度有关外，尚与血管活性物质的浓度有关，透析前、后血压的变化与血管活性物质在透析前、后的变化关系密切。有报道称，尿毒症狗进行碳酸氢盐透析，观察透析超滤及单纯超滤前、后血管活性物质，结果见血中这三种物质的浓度大量升高，故使血压得以维持。每日透析尽管每周的实际血透时间与常规液透析类似，但是其每周对小分子毒素的清除能力，仍高于常规血液透析，可能原因在于常规血液透析的毒素清除主要集中在血透开始的前2 h内[9]。本研究发现，B组平均体重增长量和增长率、前后血浆肾素水平明显低于另两组(P<0.05)。短时每日透析可有效控制体重增长，避免容量负荷过重，增加对毒素的清除率，降低外周交感神经活性，降低透析过程中高血压的发生[10]。

心血管系统的并发症仍然是尿毒症血液透析病人首位死亡原因，调节好透析病人的血压有重要的意义。本研究应用高温低钙透析、每日短时透析与常规透析比较，发现前两者均能有效地改善透析病人透析过程中高血压的问题，每日短时透析前后血压平稳，透析充分，透析效果更为满意。但是由于DHD治疗费用高于常规透析，虽然疗效显著，但仅适用于有一定经济条件的病人。而高温低钙透析法操作简单，不增加额外经济负担，因此对经济能力有限的病人，使用可调温度与钠浓度透析是防治透析中高血压较好的方法。

参考文献：

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[10]Saad E，Charra B，Raj DS.Hypertension control with daily dialysis[J].Semin Dial，2004，17(4)：295-298.

(本文编辑王雅洁)

(收稿日期：2015-04-08)

中图分类号：R692R255

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.044

文章编号：1672-1349(2016)07-0793-03