硫酸镁联合床边紧急心脏起搏在尖端扭转型室速中的应用

李　帆

广东省蕉岭县人民医院(广东梅州514100)， E-mail：244860866@qq.com



硫酸镁联合床边紧急心脏起搏在尖端扭转型室速中的应用

李帆

广东省蕉岭县人民医院(广东梅州514100)， E-mail：244860866@qq.com

摘要：目的探讨硫酸镁联合床边紧急心脏起搏治疗尖端扭转型室性心动过速的应用价值。 方法 选择2012年1月—2015年1月我院收治的62例尖端扭转型室性心动过速病人，其中A组31例应用硫酸镁并行紧急床边心脏起搏，B组31例应用硫酸镁等常规药物治疗，比较两组病人治疗后的治疗效果。结果A组治疗有效率为93.55%，明显高于B组的70.97%，两组有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论硫酸镁联合床边紧急心脏起搏在尖端扭转型室性心动过速抢救中安全有效成功率高。

关键词：尖端扭转型室性心动过速；心脏起搏；人工； 硫酸镁

尖端扭转为多形性室速的一个特殊类型，病人发作时的QRS波振幅与波峰表现为周期性改变，频率为(200～250)次/min，另外还表现出QT间期超过0.5 s，U波显著的临床特征[1-2]。该病发作突然、频率高且病死率高，一直备受临床关注。本研究结合硫酸镁及紧急床边心脏起搏治疗62例尖端扭转型室性心动过速(Tdp)病人，探讨其临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料我院2012年1月—2015年1月心内科共收治62例尖端扭转型室性心动过速病人，将所有病例随机分为两组。A组31例，男性17例，女性14例，年龄45岁～72岁(58.89岁±4.12岁)；B组31例，男性16例，女性15例，年龄44岁～78岁(59.28岁±3.77岁)。两组病人在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A组病人应用硫酸镁并行紧急床边心脏起搏：病人取平卧位，常规消毒铺巾后，应用Seldinger穿刺技术，将临时起搏电极导管连接在起搏器上，预设起搏方式为VVI，输出5.0 V，频率设置为较病人自身心率快10次/min。局麻穿刺选用左锁骨下静脉途径穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室，穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将临时起搏电极起搏的同时缓慢向前推送，密切监测心电图，当从右心室抵达心内膜时，心电监测即可见起搏心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联起搏 QRS主波向上或下，如不能完全起搏则微调电极导管，致稳定完全起搏，置入电极长度为(32～40) cm，平均34 cm。心腔内心电图可指导电极导管的定位，电极位于右心室心尖部起搏，在心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)图形，V5～V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，电极位于右心室流出道，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型。设置起搏参数：起搏电压为阈值 3 倍以上，频率(60～100)次/min 予保护性起搏。B组应用硫酸镁等常规药物治疗。本研究均符合医院伦理委员会标准，且相关检测和临床检查均得到病人或家属的知情同意。

1.3疗效判定标准分别于治疗前及治疗后3 d测定病人血钾、心电图QT间期和治疗后3 d内平均发作次数。血钾正常范围为(3.5～5.5) mmol/L，心电图QT间期正常范围为(0.32～0.44)s。测量方法[3]，选择QT间期具有较大T波并终末部清晰的导联测量，测量范围为QRS波起始点至T波终点间距。

1.4统计学处理采用SPSS17.00统计学软件处理，两组率的比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果 (见表1)

表1　两组病死率、有效率比较

3讨论

尖端扭转性室性心动过速，可通过先天遗传性及后天获得性致病，先天遗传性长QT综合征伴Tdp约占总发病人数的20%，后天性长QT综合征伴Tdp占总发病人数的80%左右[4]，跨细胞膜离子可决定心肌动作电位时限，所有导致内向Na+及Ca2+离子增加和外向K+离子流减少的因素，如缺血性心脏病，电解质紊乱，药物等[5]，均可造成心肌动作电位的延长，具体表现为心电图上QT间期的延长，诱发Tdp发生。目前随着临床病人多为高龄，且基础疾病复杂，常多种药物同时应用，严重心动过缓、心力衰竭，肝肾功能异常等病人的Tdp的发生率更高，尖端扭转性室性心动过速的发生致死性极高[6-8]。

目前，尖端扭转型室性心动过速的发病机制尚不明确， 有研究认为是由于早期后除极及触发活动，反复的早期后除极及触发活动和/或折返激动参与可维持尖端扭转型室性心动过速[9-10]。 另有研究表明[11-12]，尖端扭转型室性心动过速与折返有关，心室心肌纤维弥漫性传导障碍可造成复极紊乱，表现为一种复极的非同步现象异常加重。其结果造成心室内极易发生折返途径，尤其是当对心室易损期或超常期进行刺激，冲动可沿不同途径传导，当折返途径不规则时可表现为扭转、多形。另有些为继发药物性，如胺碘酮可均匀延长心肌的 QT 间期，在生理情况下，较少引起尖端扭转型室性心动过速，而在病理情况下，如心肌缺血、低钾、低镁等，有可能引起尖端扭转型室性心动过速。临床应用过程中，应监测心率、QT、QTc，一旦病人发生室性早搏，应妥善处理[13]。

尖端扭转性室性心动过速具有发病急、进展迅速、死亡率高的特点，可引起血流动力学障碍，是导致心源性猝死的主要原因之一， 应立即给予有效的治疗。补钾、补镁是基础治疗，静脉给予镁剂首选[14]。镁是钙离子天然拮抗药，能对早期后除极有抑制作用，镁是细胞内外钾离子转移的主要辅酶，增加细胞内钾浓度，增加细胞膜和心电的稳定性，镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢，补镁可以增加钾离子转运，有利于治疗尖端扭转性室性心动过速。

20世纪50年代初，X线引导颈静脉心脏临时起搏首次获得成功，心脏临时起搏技术在严重心律失常抢救治疗中的作用越来越受到人们的关注，床旁心脏临时起搏术在心血管疾病治疗中是最具有“起死回生”作用的重要技术之一，是治疗严重心律失常的一种应急和有效措施，能最短时间内稳定的提高病人心率，维持基本血流动力学，起搏治疗可有效缩短QT间期，尤其对心动过缓或慢频率依赖性，可明显缩短动作电位时限及其诱发的早期后除极(EAD)，缩短了有效不应期，是临床上抢救Tdp最有效的方法之一[15]。

本研究采用静注硫酸镁增加细胞膜和心电的稳定性抑制多形室性心动过速，选择采用临时心脏起搏来提高心室率，减少心室不应期离散度，使心室复极化不均一性减小，进而有效抑制TdP的发作，临时心脏起搏可成功抑制心动过缓，快速起搏可缩短QT间期，抑制EAD产生，硫酸镁联合床边紧急心脏起搏具有协同抢救作用。研究结果显示，使用硫酸镁并行紧急床边心脏起搏的A组病人治疗有效率为93.55%，明显高于应用硫酸镁等常规药物治疗的B组，比较差异具有统计学意义。本院为二级医院，在病人的选择与救治上与三级医院存在着差异，尤其是危急重症病人往往最先就近就诊于二级医院，大多数二级医院因为技术条件、业务水平以及医院的硬件设施等多种因素的限制而未能开展临时起搏器植入技术。本院开展硫酸镁联合床边紧急心脏起搏技术在临床急救中具有非常重要的价值，能抢救更多心律失常病人，大大提高了恶性心律失常的救治率，挽救更多病人生命，作为重要的急救技术更值得推广。

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(本文编辑王雅洁)

(收稿日期：2015-05-28)

中图分类号：R541R256

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.041

文章编号：1672-1349(2016)07-0788-02

基金项目：广东省梅州市科技计划项目课题基金(No.2014B163)