基于Deauville标准探讨18F-FDG PET/CT在霍奇金淋巴瘤复发诊断中的应用价值

史文杰 孟召伟 谭建

300052，天津医科大学总医院核医学科（史文杰、孟召伟、谭建）；300142天津，中国人民解放军第二五四医院PET/CT诊断中心（史文杰）

基于Deauville标准探讨18F-FDG PET/CT在霍奇金淋巴瘤复发诊断中的应用价值

史文杰 孟召伟 谭建

300052，天津医科大学总医院核医学科（史文杰、孟召伟、谭建）；300142天津，中国人民解放军第二五四医院PET/CT诊断中心（史文杰）

目的 基于Deauville标准探讨18F-FDG PET/CT在霍奇金淋巴瘤（HL）复发诊断中的应用价值。方法 基于Deauville标准，回顾性分析24例治疗结束后5～27个月，临床可疑复发的HL患者，对其18F-FDG PET/CT显像结果进行评分判断，并与淋巴结活检和（或）骨髓活检病理结果进行对照分析。结果 病理结果证实17例复发、3例淋巴结反应性增生、1例肺癌并纵隔淋巴结转移、3例未见明确复发。18F-FDG PET/CT诊断HL复发的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为100%、50%、85%、100%和87%。结论 基于Deauville标准18F-FDG PET/CT在HL复发诊断中具有重要的临床应用价值。

霍奇金病；氟脱氧葡萄糖F18；正电子发射断层显像术；体层摄影术，X线计算机；复发诊断；Deauville标准

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）是一种罕见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。世界卫生组织将HL分为两种主要类型：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma，NLPHL）和经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma，CHL）[1]。近几十年来，随着个体化治疗方案的实施，HL患者的治疗已有明显进展，现在至少80%的患者可被治愈。治疗后定期复查，及时发现有无肿瘤残留或其他组织浸润，准确评价治疗效果并判断是否复发，对HL患者的预后或下一步治疗方案的选择有至关重要的意义。过去，临床常用B超、CT等影像学方法基于病灶大小、密度等形态学改变来评价HL治疗疗效，但均存在一定的局限性[2]。目前，能同时显示解剖结构和代谢信息的PET/CT已成为HL患者初始分期及治疗结束后疗效评估的重要手段，它对HL的诊断、疗效监测和预后判断具有重要作用，但对HL复发诊断的应用价值需更多临床研究证实[3]。2014年恶性淋巴瘤成像工作小组国际会议发表的共识中，推荐使用Deauville标准进行PET/CT报告分析，并认为这一标准方法简便、重复性好[4]。本研究选择24例临床可疑复发的HL患者进行研究，并基于Deauville标准进行PET/CT报告分析，旨在探讨18F-FDGPET/CT在HL复发诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2014年2月在中国人民解放军第二五四医院PET/CT中心检查的HL患者24例，其中，男性14例、女性10例，年龄11～72岁，平均（36±4）岁。所有患者治疗前均经病理或淋巴结穿刺活检证实诊断，其中，CHL 9例、NLPHL 15例。治疗方法：单纯化疗14例、术后化疗4例、同时行放化疗6例。所有化疗患者均化疗4个周期以上，所有患者治疗前均行B超、CT和（或）MRI等传统影像学检查。治疗前后均行PET/CT检查者16例，仅治疗后行PET/CT检查者8例。检查距最近一次治疗结束5～27个月。所有患者或其家属均于检查前签署了知情同意书。

1.2 显像仪器及显像剂

显像剂18F-FDG由原子高科股份有限公司医学三部提供，放化纯度＞95%。显像仪器采用美国GE公司Discovery ST16 PET/CT仪。

1.3 显像方法

检查前患者禁食至少6h以上，监测空腹血糖水平确定＜7.2mmol/L后，静脉注射18F-FDG，成人剂量3.70～4.44 MBq/kg（0.10～0.12 mCi/kg），儿童酌减。

注射显像剂后患者在光暗、安静、温暖的房间内休息50～60 min后进行显像，于扫描前排空膀胱、饮用500～800 ml 1%泛影葡胺（湖南汉森制药股份有限公司生产）后开始图像采集。范围从股骨上段至颅底，先行螺旋CT扫描，层厚3.75 mm，再进行PET采集，使用三维扫描，每个床位采集2～3 min，共采集5～7个床位，必要时在注入显像剂后2.5～3 h行局部延迟显像。采集结束后将数据传至Xeleris工作站进行图像融合和图像重建，分别得到全身冠状、矢状、横断面的CT、PET及PET/CT融合图像。

1.4 图像分析

PET/CT图像由2名有经验的放射科医师及核医学医师共同阅片，观察CT所示病变部位大小、形态、与周围组织的关系、CT值及相应位置PET所示18F-FDG代谢情况。

1.5 图像评分标准

根据Deauville标准对病灶FDG代谢活跃程度进行计分。该标准采用5分的等级来确定受累部位18F-FDG摄取量（相对于纵隔和肝脏），定义如下，1分：背景以上无摄取；2分：病灶摄取≤纵隔；3分：病灶摄取＞纵隔，但≤肝脏；4分：任何病灶摄取程度高于肝脏；5分：任何病灶摄取程度显著高于肝脏和（或）新病灶出现；X分：新的摄取区域不太可能与淋巴瘤相关。其中1～4分为初始受累部位，5分为初始受累部位和（或）淋巴瘤相关的新病灶[5-6]。

1.6 结果判断标准

根据Deauville标准1～2分为阴性，4～5分为阳性[7]。在某些情况下3分可认为是“阴性”，但是，对于根据中期PET检查进行降阶梯治疗时，3分（以纵隔血池摄取量作为参照）被划分在阳性范围内是合适的（即PET检查Deauville标准评分1～2分为阴性，3～5分为阳性）[8]。治疗结束后判断标准为：4～5分代表病灶有残留代谢活性，可以判定为复发；3分则要对比中期PET检查，如果中期评分为1～2分，则判定为复发；1～2分代表原病灶没有明确代谢活性，判定为阴性。

1.7 统计学方法

应用SPSS13.3软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 显像结果

本研究中PET/CT结果显示：1～2分（阴性）者2例；3分者2例，其中1例在降阶梯治疗后2个月，判定为阳性（图1中A），另1例判定为阴性；4～5分（阳性）者19例；X分者1例，图像显示左上肺结节伴纵隔淋巴结肿大（图1中B）。

图1 霍奇金淋巴瘤患者的PET/CT图像 图中，A：女性，37岁，霍奇金淋巴瘤化疗6个周期，其中4个周期后行降阶梯治疗，治疗结束后4个月，前纵隔淋巴结增大，18F-FDG摄取增高，Deauville评分3分，判定为阳性；B：男性，60岁，霍奇金淋巴瘤化疗6个周期，22个月后发现左肺上叶结节、纵隔淋巴结肿大，18F-FDG摄取增高，结合临床综合分析，Deauville评分X分。Fig.1 PET/CT images of Hodgkin lymphoma patient

2.2 临床结果

24例患者中经病理结果证实17例复发，3例淋巴结反应性增生，1例左肺上叶非小细胞肺癌伴纵隔淋巴结转移，3例未见明确复发。

2.3 结果分析

对比病理结果，本研究中共出现3例假阳性，其中，Deauville评分3分者1例，4～5分者2例。假阳性病例18F-FDG摄取增高的淋巴结主要分布在咽旁间隙、下颌下及纵隔内，未见骨髓18F-FDG摄取增高。Deauville评分与病理结果的相关性对照见表1。

表1 Deauville评分与病理结果对照（n=23）Table 1 The correlation between the score of Deauville and pathologic results（n=23）

2.4 诊断效能

根据Deauville标准，18F-FDG PET/CT对HL复发的诊断效能分别为：灵敏度100%（17/17）、特异度50%（3/6）、阳性预测值85%（17/20）、阴性预测值100%（3/3）、准确率87%（20/23）。根据影像学判断，评分为X分的患者病灶不太可能与淋巴瘤相关，故不纳入统计学处理。

3 讨论

HL是一种罕见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。其发病年龄呈双峰曲线，两个发病高峰年龄段为15～40岁和55岁以上；性别分布男性多于女性，但结节硬化型的性别分布差别很小。世界卫生组织分类将HL分为两种主要类型：NLPHL和CHL。CHL又分为4种亚型：结节硬化型、混合细胞型、少淋巴细胞型和富含淋巴细胞型。在西方国家，CHL占所有HL患者的95%，NLPHL仅占5%。CHL的特点为炎性背景中存在Reed-Sternberg细胞，相比之下NLPHL缺乏Reed-Sternberg细胞，其特点为存在淋巴细胞为主型细胞，有时被称为爆米花样细胞。

近几十年来，随着医学科学技术发展的进步、个体化治疗方案的实施及新型药物的研发，HL患者的缓解率和治愈率得到明显提高，但如何准确评价治疗效果并判断是否复发，各个国家的标准尚不完全统一，并在不断更新中。2007年国际协作项目对国际工作小组指南进行了修改，在缓解定义中加入了免疫组织化学、流式细胞术及PET检查，修改后的指南肯定了在一定程度上PET扫描能进一步区分CT检测出的残留肿物的性质。国际工作组在2009年出台了Deauville标准，根据对受累部位18F-FDG摄取量的肉眼评估，解释了治疗中期和治疗末的PET检查结果。2014年发表的恶性淋巴瘤成像工作小组国际会议的共识，推荐使用Deauville标准进行PET/CT报告分析，并认为这一标准方法简便、重复性好[4]。研究证实，在HL、弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡型淋巴瘤中应用Deauville标准法，不同观察者之间具有很好的一致性[9]。

恶性淋巴瘤患者治疗后定期复查，及时发现有无肿瘤残余组织或复发、新发病灶，对患者的预后及进一步治疗方案的选择有着至关重要的意义。淋巴瘤患者在治疗结束后，PET/CT对于辨别肿瘤坏死与残留具有较高的准确率[3，10]。大约有80%的霍奇金病和40%的非霍奇金淋巴瘤患者放化疗结束后体内仍存在残余病灶，但并不是所有的残余病灶都是肿瘤性病变[11]。肿瘤放化疗可导致肿瘤周围组织水肿、纤维化和坏死，临床表现和CT等常规显像很难区分肿瘤治疗后残余与放化疗损伤，PET/ CT则能够更加准确地辨别残留肿块是否具有肿瘤活性，从而更加准确地评价疗效。PET/CT在HL和弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗后疗效评价中的作用最确切，国内一项研究显示，18F-FDG PET/CT诊断HL化疗后病灶的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为97.87%、94.12%、96.84%、96.00%和96.55%[12]。

尽管18F-FDG PET显像被认为是目前非侵入性鉴别肿瘤复发和治疗后坏死的最佳方法，有研究还认为18F-FDG PET/CT结果可作为淋巴瘤结束治疗的影像学评估标准，然而亦有报道称其准确性是有限的[13]。PET/CT并不能取代病理活检，当肿瘤太小、恶性程度低时，PET/CT可表现为假阴性；而某些淋巴结炎、淋巴结增生、病毒感染、肉芽肿以及骨髓和胸腺的增生性反应均可导致假阳性[12]。本研究中出现3例假阳性患者，病理活检诊断结果均为淋巴结反应性增生，18F-FDG摄取增高的淋巴结主要分布在咽旁间隙、下颌下及纵隔内，可能是由于患者化疗后免疫力较低、病毒感染或炎性病变等因素导致，这也初步证实了基于Deauville标准进行18F-FDG PET/CT对HL的复发诊断同样存在假阳性。

HL复发诊断的金标准是再活检病理诊断，即淋巴结活检或骨髓活检等，但临床研究表明，在HL和PET显像为高摄取的弥漫性大B细胞淋巴瘤中，PET/CT检查可以代替骨髓活检，即PET显像骨髓局限异常代谢增高，提示骨髓浸润[4]。而PET阴性的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者需要进行骨髓活检，活检可以发现PET不能发现的微小病灶。对于其他类型淋巴瘤的弥漫性骨髓浸润，PET的灵敏度有限，需要进行活检分期[4]。目前，PET/CT在淋巴瘤复发监测中的价值尚存争议，有数据表明，PET/CT可疑复发的患者，通过活检病理发现假阳性率高达33%[14]，因此PET/CT作为随访手段可能导致过多活检。关于PET/CT随访监测的推荐仅来自于专家的个人经验，缺乏数据支持。但是，笔者认为对于临床可疑复发的HL患者，PET/CT检查具有重要的临床价值，能够准确判断残留或新发肿块性质，精确指导淋巴结或骨髓再活检的部位，还可以发现临床无症状的隐匿病灶，协助淋巴瘤的再分期。

本研究对HL治疗后可疑复发患者进行18FFDG PET/CT检查，根据Deauville标准对淋巴结和骨髓进行评分，从而判断是否复发，对照活检病理结果，证实了18F-FDG PET/CT对HL治疗后的复发诊断具有重要价值，有助于及时发现复发肿瘤或新发病灶以及肿瘤的临床再分期。但本研究入组病例较少，得到的结果可能存在较大的偶然性，需要在以后的研究中进一步证实。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 史文杰负责命题设计、研究过程实施、数据获取与分析、论文撰写；孟召伟负责英文审阅及数据分析；谭建负责命题提出、论文修订。

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Value of18F-FDG PET/CT on diagnosis of Hodgkin lymphoma recurrence using Deauville criterion

Shi Wenjie,Meng Zhaowei,Tan Jian

Tan Jian,Email：tanpost@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of18F-FDG PET/CT on Hodgkin ymphoma（HL）recurrence according to Deauville criterion.MethodsRetrospective analysis was performed on 24 HL cases for a period of 5-27 months after treatment.These patients were clinically uspected of recurrence.Resultsof18F-FDG PET/CT imaging according to Deauville criterion,lymph node biopsies,and（or）bone marrow biopsy pathology were analyzed and compared.ResultsSeventeen cases f recurrence were confirmed by pathologic findings.Three cases of lymph node reactive hyperplasia,1 ase of lung cancer with mediastinal lymph node metastasis,and 3 cases without recurrence were recorded. Sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and accuracy were 100%,50%, 85%,100%,and 87%for18F-FDG PET/CT on HL recurrence diagnosis.Conclusion18F-FDG PET/CT is f important clinical value on the diagnosis of HL recurrence according to the standard of Deauville riterion.

Hodgkin disease；Fluorodeoxyglucose F18；Positron-emission tomography；Tomography，X-ray computed；Diagnosis of recurrence；Deauville criterion

谭建，Email：tanpost@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.02.007

2015-11-23）

Department of Nuclear Medicine,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China（Shi WJ,Meng ZW,Tan J）;PET/CT Diagnostic Center,the 254th Hospital of PLA,Tianjin 300142,China（Shi WJ）