医院医保办“控费”有道

■文／许丽



医院医保办“控费”有道

■文／许丽

随着医药卫生事业改革的不断深化和推进，北京朝阳医院历经了医保付费制度改革、医药分开、医疗联盟和医保互联互通信息共享等试点工作，医保管理在实践中不断转变理念，改进管理方法，逐渐探索以数据为平台、以病种为核心、以绩效为手段的客观评价体系，通过预算分析参与医院的绩效管理，引导医院在问题中改进、在改进中完善、在完善中发展。

付费改革下转换角色

在北京市医保付费方式改革由后付制向预付制、单一制向复合式转变的背景下，强化医保基金管理和监控成为政府职能部门的要求和社会共识。作为医疗机构的医保管理部门，医保办需要重新定位医保管理职能、更新管理理念、改进管理措施、梳理管理规范，依据“卫生部处方管理办法”“国家药监局用药管理规定”和“发改委物价收费政策”规范医生的医疗行为，以临床路径作为疾病诊疗的规范途径，以科室医保管理员为抓手，实行分级管理制度，实现医保管理从理念到实践的转变，把按项目付费时期滞后的医保管理方法即事后病案审核逐渐过渡为预防性过程管理，搭建和完善信息化管理平台，对医保适应症、用药规则进行系统提示，为临床科室提供便捷的参考标准，也为管理部门提供可查询的数据支撑。

试点工作无前车之鉴，需在实践中分析问题、摸索经验、持续改进。管理理念遵循“导引+服务+考评”，“导引”的核心是要立足于医院的发展，“服务”对象应满足于临床医疗及患者需求，“考评”标准则借助于绩效考核方案。对重点问题，突出问题实行重点考核，对非重点关注却对总控指标产生影响的指标进行监控，过程监控与环节管理相互结合，医保、医政与药事管理相互促进，在规避医疗及财务双重风险的前提下，实现“控费”的目标管理。

面对医改带来的问题与挑战，医保办承载着多重管理职能，首先需要站在政府的立场思考如何准确全面的贯彻落实各项医改任务；其二需要站在医保的立场思考如何协助政府管理和有效使用医保基金；其三需要站在医院的立场思考如何维护医院更好的效益；其四需要站在临床的立场思考如何满足科室的医疗需求；其五需要站在医生的立场思考如何为处方者提供更便捷的服务；其六需要站在病人的立场思考如何保障患者享受完整的医保待遇。综合上述所有需求，整合所有可利用的资源：整合医疗资源，成立一站式服务中心，简化服务流程；整合信息资源，建立数据发布库，为临床科室、医生及患者提供可查询的数据平台；整合管理资源，公布多渠道投诉电话，改进医疗服务质量；整合专业资源，建立医保专家库，协助区医保中心进行医保专业评议。实现多角度、多层面、多部门的管理合力。以医保管理员为抓手，实现信息的上传下达、互换沟通、及时反馈和持续改进，落实医保分级管理制度。

控费不失规范

随着医保付费改革的深入开展，逐渐显现出一些深层次问题，比如：以“控费”为目标潜在的医疗风险，医保总额“超指标”导致的财务风险，“绩效考核”可误导科室及医生的“偏激诊疗”行为，“唯指标论”可能导致学科萎缩等。医院在整改和规范医疗行为的同时，需及时汇总问题，改进管理措施，参与并为医院预算管理，包括对成本支出、医疗需求、技术发展、医院效益等提出可行性建议。而且，医保管理的前提是要助力临床，包括收治疑难病种、开展新技术应用等，绩效考核指标的合理性将直接影响到医生及科室的诊疗行为，因此在实践中，医保办也逐渐体会到，考核指标和绩效方案是引导临床科室走入良性循环的有效措施，因此我们逐渐摸索着以临床路径为抓手、以控制成本为措施、以数据为平台、以病种为核心、以效率为指标、以绩效为引导的管理方法，避免临床科室“唯指标”论，以“规范”取代“控费”，规避了医疗及财务的双重风险。

而这一系列精细化管理，得益于医院搭建的4大平台。“信息平台”，以数据为基础，完善医院管理、医政管理、医保管理等多层级管理平台的数据挖掘和展示，完善医生、科室及患者各层级数据发布库的建设和应用。“宣传平台”，利用医生工作站、微信群、周例会、晨交班会、医保通讯等多种渠道进行医保政策宣传和医保信息上传下达。“绩效平台”，利用院级、科级、医保不同层级的绩效管理平台，对不同时期的阶段性问题进行重点考核和针对性整改。“精细化管理平台”，通过因子分析法对临床科室进行科学评估，即对总额预付费用发生的主要影响因素及权重进行评分及对比，同时对科室医保拒付情况进行对比评分。

医保实现总额结余

自医保总额预付费制、按病种分组付费制、医药分开试点以来，医院强化顶层设计、预算管理，职能科室各司其职、协同合作，临床科室全力配合，实现了管理出效益。医院在医保任务（就诊人次及医保占比）逐年递增的前提下，成本控制初见成效，次均费用呈逐年降低趋势，连续3年实现医保总额结余。医保就诊人次连年上涨（门急诊人次从2012年215万人上升到2014年263万人、住院人次从2012年36340人上升到2014年41668人），药占比及药品耗材占比连年降低（门急诊药占比从2012年66%降到2014年54%、药品耗材占比从2012年67%降到2014 年62%），次均费用连年降低（门急诊次均费用从2012年387元降到2014年373元、出院次均费用从2012年16537元降到2014年16335元，远低于北京市三级医院均值）。在北京市医保中心对医疗机构的考核指标上，医院均达标。

同时，医保互联互通试点工作使医院医师违规行为得到有效控制，院际间重复用药大幅减少，从试点初期每月14万元降到每月5000元，为加强医保基金管理和保证基金有效使用做了良好铺垫，也为医保信息共享工作的推广提供了有力的数据支持。

但值得注意的是，在总额预付费制背景下，医疗机构会以“控费”为目标,分解费用指标，可能导致医生推诿病人、分解处方、挑选病种甚至学科萎缩等负面情况，亦或导致患者住院难现象。如何科学合理评估医疗机构、科室及医生发生费用的合理性，正向引导科室及医生的诊疗行为，贯彻医疗改革的核心导向，是目前值得关注及探讨的焦点。

因此，将来医院应根据诊断相关分组（DRGs）相关指标分析，对临床科室的收治能力、收治质量和水平进行科学评估和相关性分析，从而判断其医疗费用发生的合理性，通过绩效方案重新定位、重点考核相关指标，在完成医保总额任务的基础上，支持临床科室的学科建设，保障医院持续发展。

总而言之，医院医保办在管理中要用数据作基础，用信息作支撑，用质量（完善临床路径和病案质量）作保障，用绩效作引导。调动各方积极性，可以实现协作共赢，提升基金使用的安全性和有效性。

作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院