交通事故致颈动脉夹层动脉瘤伤残评定1例

徐海燕 楼辉 朱单桃 周慧媛

关键词：法医临床学；交通事故；颈动脉夹层

1 案例

1.1 简案摘要

刘某，男，35岁，既往体健，无遗传病史，2013年9月30日因交通事故受伤，某精神司法鉴定所法医精神病鉴定意见书鉴定意见：脑外伤所致精神障碍，与交通事故系直接因果关系，评定为道路交通事故VI（六）级伤残。现委托本所法医临床科按道路交通事故标准对其伤残等级进行鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1某市某区人民医院住院病史

住院日期2013年9月30日至2013年10月8日。患者刘某因车祸致意识障碍、颈部疼痛1小时余入院。查体：神志轻度模糊，精神软，轻度寒战，不能按指令行事，无法发音，CGS10分，颈部皮肤肿胀、压痛，可及一横向约5cm长创口，不深，伴渗血。CT示右侧枕部点状高密度影，颈部软组织挫伤伴积气，甲状软骨及环状软骨骨折伴声带损伤。入院后颈部创口清创缝合，予抗炎等对症支持治疗。

出院诊断：左侧额叶脑挫伤；左侧颈内动脉夹层动脉瘤、左侧大脑中动脉闭塞、脑梗死；甲状软骨、环状软骨骨折；声带损伤；颈部软组织挫裂伤。

1.2.2某大学附属第一医院住院病史

住院日期：2013年10月8日至2013年10月29日。患者刘某因车祸致意识障碍伴右侧肢体活动障碍9天入院。查体：神志欠清，不能言语，双侧鼻唇沟对称，鼓腮、伸舌不配合。双侧肢体浅感觉检查不配合，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力Ⅴ级。CGS评分10分。辅助检查：CT示左侧额叶大片低密度灶，MR示左侧中动脉供血区畸形脑梗塞，MRA示左侧颈内动脉夹层动脉瘤，左侧脑中动脉闭塞，MR示左侧中动脉供血区急性脑梗塞，伴出血转化。

出院状况：右上肢肌力0级，右下肢近端肌力Ⅲ级，右下肢远端肌力0级，左侧肢体肌力Ⅴ级。NISS评分：14分（意识水平提问2分+凝视1分+面瘫1分+右上肢运动4分+右下肢运动3分+语音3分）。

1.3 法医学鉴定

1.3.1体格检查

刘某，男性，缓慢步入鉴定室，神志清，反应迟钝，对答尚切题。伸舌右偏，鼓气时有漏气，左颈部遗留3.0cm疤痕，右侧肢体肌肉萎缩明显，肌张力增高，腱反射亢进，肌力4级。左侧肢体肌力肌张力正常。

1.3.2法医阅片

2013年09月30日CT片示右侧枕部点状高密度影。颈部软组织挫伤伴积气，甲状软骨及环状软骨骨折伴声带损伤。2013年10月01日颅脑MRA片示左侧颈内动脉夹层动脉瘤、左侧大脑中动脉闭塞。2014年11月26日CT片示左侧额叶、基底部大片软化灶，局部钙化灶，脑室系统扩大。

1.3.3鉴定意见

刘某交通事故受伤致颈内动脉夹层动脉瘤，出血性脑梗塞，目前遗留右侧肢体偏瘫（肌力4级以下），评定为道路交通事故Ⅳ（四）级伤残。

2 讨论

颈动脉夹层（cervical artery dissection，CAD） [1]是颈动脉血流通过破损的血管内膜进入血管壁，形成壁内血肿，造成内膜与内膜下结构分离，导致血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。临床可出现患侧头颈面部疼痛、霍纳氏综合征、脑或视网膜缺血等症状。颈动脉夹层，常有血栓形成，血栓脱落，向远处转移，导致远端血管阻塞，出现供血区脑缺血，最终发展为脑梗死。CAD包括颈内动脉夹 （internal carotid artery dissection，ICAD）和椎动脉夹（vertebral artery dissection，VAD）。外伤性颈动脉夹层可由直接或间接的、钝性或穿透性外伤引起，多位于颈内动脉，其中最常见的损伤见于机动车事故造成头颈部钝性创伤。其发生机制[3]：颈内动脉直接损伤；颈部血管的过度牵拉伸长，如头部旋转或过伸；颅底及下颌骨骨折；胸头联合伤伴有颈胸大血管过度拉伸等。

外伤性颈动脉夹层法医学鉴定要点：明确的外伤史，尤其是头颈部外伤更易造成颈动脉夹层；临床症状：如典型的三联征： 单侧的头、面或颈部疼痛，部分Horner 征，数天或数小时后发生的脑梗死及视网膜缺血[2]； DSA、CTA、MRA等检查可辅助确诊，

本案例为年轻男性，既往无高血压病、动脉硬化及马凡氏综合征等病史，既往体健，不属于易患夹层动脉瘤的常见人群，故根据现有材料，可排除自发性因素造成。其伤后临床查体见颈部皮肤肿胀、压痛，可及一横向约5cm长创口，并CT示颈部软组织挫伤伴积气，甲状软骨及环状软骨骨折伴声带损伤，颈部外伤史明确。MRA示左侧颈内动脉夹层动脉瘤、左侧大脑中动脉闭塞。MRA 影像资料显示其瘤体呈局限性囊状膨出，无动脉壁分离现象，符合动脉内膜破裂后管壁局部强度及顺应性下降、在血流压力作用下形成的特征，故本次交通事故是造成本例颈内动脉夹层的直接原因。颈动脉夹层引发左侧大脑中动脉闭塞，导致左侧中动脉供血区急性脑梗塞，并伴出血转化，为本次交通事故损害后果的直接原因。目前法医临床检验见被鉴定人刘某遗留右侧肢体偏瘫，符合道路交通事故Ⅳ（四）级伤残。

参考文献

[1]郑峥，刘君鹏，程琼。颈动脉夹层的临床特点和急诊救治.中华急诊医学杂志，2010，10（19）：1091-1093

[2]常俊森，房亚兰，王洁. 20例颈动脉夹层临床特点分析.中西医结合心脑血管病杂志，2016，12（2）：220-222.

[3]刘青林，李刚，王云彦.外伤性颈动脉夹层致迟发脑梗死1例及文献复习[A]病例报告2008 ，15（9）：421-423.

作者简介

徐海燕（1984-），女，汉族，浙江丽水，主任助理，法医师，研究方向：法医临床。