肝硬化自发性腹膜炎检测腹水CD64、CD14的临床价值

邹金海 李春英 郑国启 孙鑫义 梁育飞 宋慧

·论著·

肝硬化自发性腹膜炎检测腹水CD64、CD14的临床价值

邹金海 李春英 郑国启 孙鑫义 梁育飞 宋慧

目的 探讨CD64、sCD14在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)中的变化及其意义。方法 选取肝硬化合并腹水患者162例，根据是否合并SBP将患者分为研究组(合并SBP，78例)和对照组(未合并SBP，84例)，采用流式细胞术检测腹水CD64、sCD14，全部患者均采用头孢他啶联合左氧氟沙星抗菌治疗。结果 研究组治疗前腹水CD64、sCD14水平较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后研究组CD64、sCD14水平明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 SBP患者腹水CD64、sCD14水平显著增高，治疗后CD64、sCD14水平明显下降；联合检测腹水CD64、sCD14对诊断肝硬化自发性细菌性腹膜炎及评价治疗效果有重要的临床价值。

肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；CD64；sCD14

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化失代偿期比较常见的并发症，主要发病机制为肠道细菌异位，细菌通过损伤的肠道上皮细胞屏障，到达血液循环系统，从而出现全身细菌和其产物的播散[1]。但SBP早期的临床症状及体征无特异性，所以早期的诊治存在一定困难[2]。若不及时进行治疗，患者可能因此而死亡。在一些细菌感染的疾病中中性粒细胞CD64分子可以明显升高，在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及病毒感染性疾病中升高不明显[3]。sCD14是脂多糖受体，是一种白细胞分化抗原，最初存在于单核和巨噬细胞等细胞的表面，能识别免疫球蛋白、对IgG单体具有高亲和力、介导体液免疫和细胞免疫、对感染性疾病具有早期诊断价值。目前关于肝硬化SBP检测腹水CD64、sCD14的临床意义笔者所见报道较少，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年1月我院收治的肝硬化腹水患者162例，肝硬化患者均符合《病毒性肝炎防治方案》[4]的诊断标准。根据临床症状、实验室检查结果，明确是否合并SBP，将患者分为研究组(合并SBP)和对照组(未合并SBP)。研究组78例，其中男58例，女20例；年龄31～72岁，平均年龄(50.36±7.22)岁；病例类型：乙肝肝硬化32例，乙肝并酒精性肝硬化5例，肝硬化并肝癌15例，丙肝肝硬化9例，酒精性肝硬化8例，丙肝并酒精性肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化3例，隐源性肝硬化4例；肝功能(Child-Pugh)评分(10.25±1.99)分；对照组84例，其中男68例，女16例；年龄31～71岁，平均年龄(50.26±7.08)岁；病例类型：乙肝肝硬化44例，乙肝并酒精性肝硬化3例，肝硬化并肝癌5例，丙肝肝硬化10例，酒精性肝硬化8例，丙肝并酒精性肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化4例，隐源性肝硬化4例；肝功能(Child-Pugh)评分(10.14±1.58)分。2组患者年龄、性别比、病例类型及肝功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及排除标准

1.2.1 诊断标准：SBP诊断标准[5，6]具体为：①局部症状和(或)腹膜炎表现：腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻；②高热或低热、寒战、白细胞计数异常、和(或)呼吸急促；③肝性脑病无明确诱因；④无明确原因的急进型肾损害；⑤未预防应用抗生素的消化道出血；⑥肝功能恶化；⑦休克；⑧腹水中性粒细胞计数≥250×106/L；⑨腹水细菌培养阳性；⑩血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥11 g/L。符合⑧及⑩可确诊，符合⑩及①～⑦或⑨中至少1项为临床疑诊。

1.2.2 排除标准：排除近期有明确腹腔脏器穿孔至继发性急性腹腔感染和其他腹腔感染及肿瘤患者、排除14 d内服用过肠道非吸收性抗生素的肝硬化患者。

1.3 实验室仪器及试剂 应用美国BD公司生产的FACSCalibur流式细胞计数仪进行sCD14、CD64检测。

1.4 标本采集和检测 对于确诊为SBP患者均给予头孢他啶联合左氧氟沙星抗菌药物治疗1周， 研究组治疗前、后和对照组均在无菌下行腹穿操作，抽取腹水4 ml；-70℃冰箱保存标本，分别测定腹水CD64、sCD14水平。检测结果判定：CD64>4 314 mol/cell、sCD14>0.55 mg/L为阳性。同时行血常规、C-反应蛋白(CRP)、肝肾功能、凝血功能等检查。

2 结果

2.1 2组治疗前腹水CD64、sCD14水平比较 研究组治疗前腹水CD64、sCD14水平及血浆CRP水平较对照组升高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前腹水CD64、sCD14指标比较

指标研究组(n=78)对照组(n=84)sCD14(mg/L)48.49±7.53*0.67±0.23CD64(mol/cell)6297±328* 327±76 CRP(ng/ml)162.19±28.58*6.14±2.31

注：与对照组比较，*P<0.01

2.2 研究组治疗前后腹水CD64、sCD14水平比较 经抗感染、保肝等综合治疗后，研究组腹水CD64、sCD14及血浆CRP水平较前有明显的下降，和治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后研究组腹水CD64、sCD14水平比较

组别sCD14(mg/L)CD64(mol/cell)CRP(ng/ml)治疗前48.49±7.536297±328162.19±28.58治疗后1.82±1.03*924±96*72.46±1.37*

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

SBP是肝硬化患者晚期最严重的感染并发症，可使肝脏损害加重，导致肝肾综合征、感染中毒性休克及肝功能衰竭等，病死率高[7]。往往患者全身中毒症状较轻，且大部分患者腹部压痛、反跳痛症状不明显。同时肝硬化伴脾脏功能异常者容易导致白细胞计数减少，合并细菌性感染性疾病时，外周血白细胞计数同样减少[8]。目前临床上常用的评估细菌感染的指标有C-反应蛋白、血中性粒细胞比例、红细胞沉降率等，但其在外科手术后、肿瘤转移和急性创伤等情况下，可明显增高[9]。SBP诊断的金标准是腹水细菌培养，但其需时较长，灵敏度较低。所以肝硬化合并SBP在早期时诊断较难发现。Lazzarotto等[10]报道，SBP的预后与其接受治疗的时间有较大联系。所以，探讨准确而敏感的临床诊断指标十分必要。本研究目的为提高SBP的早期诊断率寻找简便而特异的指标。

CD64是免疫球蛋白的超家族成员之一，是免疫球蛋白IgG的Fc受体。其主要分布于中性粒细胞和单核巨噬细胞表面并呈低表达水平。在细菌细胞壁(γ干扰素、白细胞介素-12、脂多糖)作用下促进CD64因子大量表达。当机体遭受细菌感染时，4 h内，中性粒细胞表面CD64分子表达明显升高，而治疗后其表达也随之降低。所以CD64表达可以作为细菌感染的早期诊断指标和评估标准[11]，能够较好的反映抗感染治疗效果。

sCD14介导脂多糖(LPS)诱导内皮细胞，发生激活反应产生：炎性细胞因子如白细胞介素(IL-1、IL-6)、趋化因子及生长因子，这些因子参与炎性反应，从而导致组织、器官损伤[12,13]。还能激活中性粒细胞和单核细胞等炎性细胞(通过不同途径)，从而介导一系列的级联生物学反应[14,15]。 Aalto等[16]发现C-反应蛋白(CRP)和sCD14有比较显著的相关性，进而认为：sCD14也是急性时相反应蛋白的一种。

本研究提示CD64和sCD14在肝硬化不伴细菌性腹膜炎患者腹水中处于较低水平，而在肝硬化腹水伴细菌性腹膜炎患者中明显增高，这表明腹水CD64、sCD14水平能够较好的反映出患者自身病情的进展情况。经治疗症状好转后，腹水CD64、sCD14水平较治疗前明显下降。另感染指标血浆CRP在肝硬化并SBP时升高，抗感染治疗后CRP明显下降。说明CD64、sCD14是一种判断是否伴有细菌性腹膜炎的良好指标，能够反映抗感染治疗效果。

综上所述，腹水CD64、sCD14检测可以作为临床上诊断肝硬化是否合并自发性细菌性腹膜炎的重要检测指标之一，并可监测治疗是否有效，评判抗生素治疗效果，其检测方法简便而快捷。所以检测腹水CD64、sCD14水平对于肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎的早期诊断、疗效判定有一定的临床意义。

1 Wiest R，Garcia-Tsao G.Bacterial translocation (BT) in cirrhosis.Hepatology，2005,41：422-433.

2 魏成敏,吕其军,周芳.肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎感染控制的研究.中华医院感染学杂志，2014，24：4534-4536.

3 Farias MG,Pieruccini de Lucena N,Suzane Dal B,et al.Neutrophil CD64 expression as an important diagnostic marker of infection and sepsis in hospital patients.Journal of Immunological Methods,2014,414:65-68.

4 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324-329.

5 Runyon BA, aasld Practice Guidelines Committee.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update. Hepatology,2009,49:2087-2107.

6 European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.J Hepatol,2010,53:397-417.

7 Merli M,Lucidi C,Giannelli V,et al.Cirrhotic patients are at risk for health care-associated bacterial infections.Clin Gastroen-terol Hepatol,2010,8:979-985.

8 马玉秀，于国英，辛晓恩.肝硬化患者自发性腹膜炎腹水感染的病原菌分析.中华医院感染学杂志，2014，24：3915-3917.

9 许建华，许斌，刘妮.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的感染菌种及抗菌药物的分析.中华消化杂志，2014，34：406-408.

10 Lazzarotto C,Ronsoni MF,Fayad L,et al.Acute phase proteins for the diagnosis of bacterial infection and prediction of mortality in acute com-plications of cirrhosis.Ann Hepatol,2013,12:599-607.

11 Annunziata P,Cioni C,Cantalupo L,et al.Immunosuppressive monoclonal antibody to CD64 from patients with long-term stable multiple sclerosis.Journal of Neuroimmunology,2013,256:62-70.

12 Frey EA，Miller DS，Jahr TG，et al．Soluble CD14 participates in the response of cells to lipopolysaccharide．J Exp Med，1992，176：1665-1671．

13 Arditi M，Zhou J，Dorio R，et al．Endotoxin-mediated endothelial cell injury and activation：role of soluble CD14．Infect Immun，1993，61：3149-3156．

14 Troelstra A，Giepmans BN，Van Kessel KP，et al．Dual efects of soluble CD14 on LPS priming of neutrophils．J Leukoc Biol， 1997，61：173-178．

15 Bernardo J，Billingslea AM，Blumenthal RL，et al．Diferential responses of human mononuclear phagocytes to mycobacterial lipoarabinomannans：role of CD14 and the man nose receptor．Infect Immun，1998，66：28-35．

16 Aalto H，TakalaA，Kautiainen H，et al．Monocyte CD14and soluble CD14 in predicting mortality of patients with severe community acquired infection．Seand J Infect Dis，2007，39：596-603.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.034

061001 河北省沧州市中心医院核医学科(邹金海)，消化内一科(李春英、郑国启、孙鑫义、梁育飞、宋慧)

R 572.2

A

1002-7386(2016)08-1226-03

2015-11-13)