海扶刀治疗妊娠期植入型凶险性前置胎盘对患者术中情况、妊娠结局及HCG值的影响

于万芹 谭书卓 陈红月 赵聪颖

·论著·

海扶刀治疗妊娠期植入型凶险性前置胎盘对患者术中情况、妊娠结局及HCG值的影响

于万芹 谭书卓 陈红月 赵聪颖

目的 探讨海扶刀治疗妊娠期凶险性前置胎盘伴胎盘植入的可行性。方法 选择2011年1月1日至2015年6月30日，因胎儿畸形在河北医科大学第二医院住院行中期引产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，根据其结束妊娠方式的不同，将其分为海扶刀治疗组和常规治疗组，回顾性分析2组胎盘植入患者中期引产的结局。结果 海扶刀治疗组的术中平均出血量[(365±98)ml]、术中术后平均输血量[(226±68)ml]，子宫切除比例[0(0/12)]均明显低于常规治疗组[2 399±1 860)ml、(1 208±324)ml和28.6%(8/28)]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 利用海扶刀治疗妊娠期凶险性胎盘伴胎盘植入,具有较高的安全性和可行性。

高强度聚焦超声消融术；妊娠期；凶险性前置胎盘；胎盘植入

“凶险型前置胎盘”一词最早由英国学者Chattopadbyay于1993年提出，指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘，并覆盖于子宫瘢痕部位。胎盘植入指胎盘绒毛穿入到子宫肌层，甚至穿透子宫壁，胎儿娩出后胎盘组织不能从宫壁上自行剥离[1]。凶险性前置胎盘发生胎盘植入的机率高达30%～50%，术中出血量可达3 000～5 000 ml，临床上称之为植入型凶险性前置胎盘[2]。植入型凶险性前置胎盘极易发生产后大出血，危及产妇性命，是产科急危重[2]。因其病例相对较少，临床认识比较肤浅，处理起来比较棘手，一旦发生大出血，将严重威胁孕产妇生命。近年来，随着剖宫产手术技术的创新和产科危重症抢救技术的提高，其病死率基本得到控制，但是术中大出血以及因出血而引起的围手术期严重并发症仍困惑着产科医务工作者。随着剖宫产率的升高、人工流产频次的增加等原因，植入型凶险性前置胎盘的发病率逐年上升。目前，对严重畸形儿、死胎等植入型凶险性前置胎盘的孕妇通常以剖宫取胎术结束妊娠，术中胎盘剥离困难，可出现急性大出血，危及产妇性命，产妇子宫切除率较高。切除子宫后，女性内分泌轴的完整性受到影响，并且使患者丧失生育功能，给患者造成严重的身心伤害[3]。因此，对于孕中期不宜继续妊娠的植入型凶险性前置胎盘患者，如何最大限度地减少出血、维护其生殖健康、保留子宫、满足其再次生育的愿望，更是产科医师面临的难题。产科领域一直力求寻找新的治疗方法，以使患者既保住子宫，又损伤最小[4]。海扶(HIFU)，即高强度聚焦超声消融术是一种非侵入性、无创性、靶向性好的局部物理治疗手段。将HIFU引入植入型凶险性前置胎盘的产前治疗，可有效地改善患者的妊娠结局，为严重胎儿畸形、死胎等凶险性前置胎盘胎盘植入需结束妊娠、且有生育需求的患者，提供了行之有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2011年1月1日至2015年6月30日在河北医科大学第二医院产科治疗，因严重胎儿畸形行中期引产的植入型凶险性前置胎盘患者40例，年龄20～43岁，平均年龄(25.8±5.4)岁；孕周21.4～30.2周，平均孕周(23.2±3.3)周；孕次2～8次，平均孕次(3.3±1.4)次。术前均持有当地卫计委开具的引产证明，并经我院伦理审查委员会合议批准，由患者及配偶签署知情同意书，所选患者排除其他孕期合并症和并发症，排除穿透性胎盘植入，均采用择期剖宫取胎术结束妊娠。根据其选择治疗方法的不同，分为2组：HIFU治疗组(A组，12例)，常规治疗组(B组，28例)。A组：年龄23～43岁，平均年龄(26.0±5.8)岁；孕周22.5～29.4周，平均孕周(23.4±3.1)周；孕次2～7次，平均孕次(3.4±1.3)次。B组：年龄20～41岁，平均年龄(25.6±5.0)岁；孕周21.4～30.2周，平均孕周(22.1±3.5)周；平均孕次(3.2±1.5)次。采用回顾性分析的研究方法，比较两种手术方式的妊娠结局。2组患者在年龄、孕周等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 ±s

1.2 诊断标准 借助彩色多普勒超声检查和核磁共振检查可明确诊断。Chou等[5]拟定了彩色多普勒超声成像判断胎盘植入标准：(1)广泛胎盘实质内腔隙血流；(2)局灶胎盘实质内腔隙血流；(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；(4)胎盘基底可见明显静脉丛；(5)胎盘基底血流信号消失。核磁成像多采用Dwyer等[6]的诊断标准：子宫肌层局部变薄或缺失、胎盘与子宫交界处呈结节样、胎盘的占位效应使子宫外凸、胎盘信号不均、T2W1中胎盘内低信号带及胎盘与膀胱之间组织消失。MRI不仅能鉴定胎盘植入的类型，还能预测近期发生出血，可作为超声诊断前置胎盘并发胎盘植入的有益补充[7]。

1.3 方法 2组患者均采用择期剖宫取胎术结束妊娠，术前完善各项实验室检查和影像学检查；与患者及家属充分沟通，告知手术风险及可能采取的治疗措施；做好手术预案和急需时的应急预案；合血，备足红细胞、血浆、冷沉淀，必要时备血小板；术前备好缩宫素、卡孕栓、卡前列氨丁三醇、抗生素、止血材料、止血药物等。

1.3.1 HIFU治疗方法：在以上操作之前，使用HIFU先行对胎盘植入部分进行消融。在积极完善各项化验检查和影像学检查后，HIFU治疗中心对患者实施胎儿灭活术，阻断胎盘与胎儿之间的血液供应；之后对植入部分的胎盘组织行高强度聚焦超声热消融术，切断子宫肌壁与胎盘组织间的血液供应。具体方法如下：术前3 d开始进行肠道准备，术日晨清洁灌肠；腹部皮肤脱脂，脱气、耦合；置尿管，向膀胱内注入0.9%氯化钠溶液；患者俯卧于治疗床上，给予静脉麻醉；启动B超定位监控系统，确定治疗区域和治疗量，治疗平均功率在300～400 W。治疗过程中密切观察治疗区灰度变化，以确定治疗效果。治疗前和治疗后行六氟化硫微泡造影，通过植入部分胎盘组织血流变化判断治疗效果。

1.3.2 常规治疗方法：手术室至少配备3名经验丰富的护士，准备好医用加热毯和升温毯，以减少患者对低温液体的不良反应，有效改善微循环，避免术中出现患者低体温，影响治疗和抢救效果。麻醉科医师为患者开通至少1条外周静脉通道，置中心静脉导管1条，术中为患者提供良好、安全的麻醉效果，处理麻醉并发症，动态或实时监测血红蛋白含量和血气分析[8]，并根据术中各项监测指标及手术进展情况，协助用药、控制出血、指导输血，以达到止血和维持正常机体代谢功能。输血科备足红细胞、新鲜血浆和冷沉淀，造成急性大量失血时，应根据患者实际情况进行个体化的止血与复苏。检验科设专人全程负责监测患者的血常规、凝血常规、血气分析，了解病情的发展趋势，结合临床情况为药物使用和血液成分的输入提供科学依据。泌尿外科医师主要防止泌尿系统的损伤以及损伤后的修补和重建，必要时通过膀胱镜安置输尿管支架，避免和减少输尿管损伤。术后如果患者生命体征不稳定或发生DIC等严重并发症，由重症监护室进行严密监测和进一步的高级生命支持。

1.4 观察指标 对患者的孕产史、术中出血量、术中术后输血量、术中处理情况、子宫切除、产妇死亡等资料进行统计分析，并对患者HCG下降水平进行比较。

2 结果

2.1 患者术中情况比较 A组患者手术比较顺利，12例患者中1例出血较多，约1 200 ml；平均出血量(365±98)ml，平均输血量(226±68)ml，子宫动脉结扎3例(25%)。B组患者出血较多，平均出血量(2 399±1 860)ml，平均输血量(1 208±324)ml，子宫动脉结扎28例(100%)。2组患者术中情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术中情况比较

注：与A组比较，*P<0.05

2.2 患者妊娠结局比较 2组患者中，A组子宫切除0例(0/12)，1例入住ICU，平均住院费用(28 000±2 630)元，无死亡病例；B组子宫切除8例(8/28)，13例入住ICU，平均住院费用(39 700±13 280)元，死亡1例。2组患者术后情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，B组中，1例患者出血量超过10 000 ml，快速发生DIC，经48 h抢救无效死亡，发生费用十余万元。见表3。

表3 2组患者妊娠结局比较

注：与A组比较，*P<0.05

2.3 患者HCG值下降水平比较 2组术前HCG值比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后A组患者HCG下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前术后HCG值比较

组别术前术后1日术后3日A组17566±11593202±136*76±19*#B组16899±14804347±289*651±88*#△

注：与术前比较,*P<0.05;与术后1日比较,#P<0.05；与A组比较，△P<0.05

3 讨论

3.1 植入型凶险性前置胎盘的发病原因和治疗现状 目前，植入型凶险性前置胎盘的发病原因尚不明确，大多认为与剖宫产后子宫切口瘢痕形成和子宫内膜损伤有关。再次妊娠时，子宫下段切口瘢痕影响胎盘随子宫体、子宫峡部的增长伸展而向上延伸，诱发凶险性前置胎盘的发生，常常伴发胎盘植入[9]。作导致子宫内膜产生缺陷，使底蜕膜部分或完全性缺失，致使胎盘生长形态异常或植入异常。植入型凶险性前置胎盘通常以剖宫产术(或剖宫取胎术)结束妊娠，对严重畸形儿需行中期引产的患者亦是如此。剖宫取胎术不仅能明确胎盘状态，而且可以快速的处理子宫大出血。但由于此时子宫对外源性宫缩剂敏感性较差，缩宫素失活较快，发生产后出血的机率会增加，有可能对患者的生育功能造成伤害[10]。手术中胎儿取出后，于子宫内口水平扎止血带，尽量避免强行剥离胎盘，以缓解或减少出血。术中根据出血情况和胎盘植入情况，可采取子宫动脉结扎术、局部“8”字缝扎、植入胎盘原位保留、子宫B-Lynch缝合、宫腔填塞或子宫切除术。在B组(常规治疗组)病例中，所有患者均实施了子宫动脉结扎术，在此基础上，有6例行宫腔填塞，6例行“8”字缝扎，2例行B-Lynch缝合，1例行植入胎盘原位保留，1例行髂内动脉结扎术，8例患者行子宫切除术。而海扶刀参与治疗组12例患者只有3例行子宫动脉结扎术。植入型凶险性前置胎盘最危急的并发症是严重出血。有文献记载，其平均出血量在2 000 ml以上，超过90%的患者需要输血治疗，40%的患者输红细胞量超过10单位，与本研究中B组结果基本一致。急性大出血会在短时间内造成血小板和凝血因子的大量消耗，使患者体内凝血和抗凝机制的动态平衡遭到破坏，并使促凝物质进入血液循环，激活内外凝血系统，导致DIC的发生[11]。大出血不仅增加了手术难度，还会延长手术时间，造成手术视野和手术器械暴露时间延长，加大了术后感染的机会。同时可导致患者失血性贫血，降低机体抵抗力，诱发或加重感染，使患者体温居高不下，切口延期愈合，住院天数延长，住院费用增加，给患者造成巨大的身心伤害。对难以控制的大出血，为保全患者生命，不得不行子宫切除术，使患者失去生育能力和正常的生理周期，并可引起女性盆底功能障碍或卵巢早衰[12]。而A组(HIFU治疗组)只有3例实施了子宫动脉结扎术，术中出血量及其他各项指标均明显优于B组(常规治疗组)。

3.2 HIFU的治疗原理 HIFU原是一种体外肿瘤治疗技术，伍烽等[13]在HIFU体外治疗恶性实体肿瘤的临床研究中证实，其在治疗肝癌、乳腺癌、恶性骨肿瘤等方面是安全有效的。王智魁等[14]在HIFU终止早孕的动物实验研究中发现，孕鼠胎盘经HIFU照射后发生急性改变：光镜下主要表现为胎盘组织出血、坏死，电镜下可见胎盘组织原有结构消失，但胎盘附着处的子宫内膜上皮细胞及子宫肌层无坏死现象，仅见线粒体扩张。由于胎盘滋养层细胞与肿瘤细胞的生物学特性极其相似，均具有侵袭性，且植入的细胞组织亦为实体性质，这样，HIFU治疗实体恶性肿瘤方面积累的经验，可作为HIFU治疗胎盘植入的借鉴[15]。治疗超声主要是以低频高能量的形式作用于人体，使人体组织发生某种有利于疾病治疗或身体康复的变化。HIFU 的外科治疗原理是利用超声波具有的组织穿透性和可聚焦性等物理特征，通过特定的超声波换能装置，将体外低能量超声波聚焦在体内病灶处，瞬间产生60℃～100℃高温，通过焦点区超声波产生的热效应、空化效应、机械效应和声化效应，使病灶内组织发生不可逆的凝固性坏死，逐渐形成点-线-面-体的病灶坏死范围，而对周围组织无明显影响，达到原位热切除的目的。

3.3 HIFU治疗植入型凶险性前置胎盘的优点 是一种非侵入性的治疗手段，利用超声波在生物组织内具有良好的方向性、穿透性和聚焦性等物理特性，通过物理聚焦，将超声波能量聚焦成焦点，通过准确定位，作用于植入部分胎盘组织，同时联合超声波的空化效应、机械效应、热效应等综合效应，使其瞬间发生凝固性坏死，从而阻断胎盘与子宫肌壁间的血液循环。这种治疗方法具有实时操控性，可以随时调整治疗剂量、治疗时间、治疗部位；体外操作，无放射损伤，不损伤超声波所经过的组织或靶区外正常结构；治疗过程中患者有任何不适可随时中断治疗，一次治疗效果不佳可以反复治疗，不会给患者带来很大的痛苦；具有较高的安全性和有效性，可以明显减少围手术期并发症，大幅度降低子宫切除机率，最大限度地为患者保留生育功能，提高生活质量。

3.4 HIFU治疗植入型凶险性前置胎盘存在的问题 任何治疗手段都不是尽善尽美的，HIFU治疗植入型凶险性前置胎盘同样有它的局限性和不足。患者合并有严重的内外科疾患、有活动性阴道出血且存在感染迹象、孕期急性大出血、穿透性胎盘植入、患者不能长时间俯卧等情况，都不适合行海扶刀治疗。鉴于设备分辨率的问题，有可能已经发生凝固坏死的组织在超声显像中未能产生灰度变化；局部照射时间长或辐照功率大，会造成皮肤的轻度损伤；治疗过程中或治疗后患者出现骶尾部、膀胱区以及下肢疼痛或不适；不能完全取代外科手术治疗，治疗后还需行剖宫取胎术术；肠道准备时间长，可以导致患者电解质紊乱等。

由于首次妊娠的剖宫产率居高不下，以及反复的人工流产等因素，导致植入型凶险性前置胎盘发病率不断升高，在中期引产中需要高度重视。对于有高危因素的孕妇，产前应根据相关实验室检查和影像学检查的结果进行胎盘植入的筛查。一经发现胎儿严重畸形，同时为植入型凶险性前置胎盘，可采用HIFU治疗模式，为患者提供相对安全、有效的医疗措施。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.033

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号:20150250)

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院妇产科

R 714.462

A

1002-7386(2016)08-1222-04

2015-11-14)