地佐辛复合地塞米松预注用于老年人工股骨头置换术的效果分析

李涛 苗秀娟 聂新法

·论著·

地佐辛复合地塞米松预注用于老年人工股骨头置换术的效果分析

李涛 苗秀娟 聂新法

目的 观察预注地佐辛复合地塞米松用于老年人工股骨头置换术患者的临床效果。方法 80例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期在腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术患者，随机均分为观察组和对照组，每组40例。麻醉前15 min，观察组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg，对照组静脉注射相应0.9%氯化钠溶液；术毕前15 min，对照组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg，观察组静脉注射相应0.9%氯化钠溶液，术毕均行患者自控静脉镇痛。记录麻醉前15 min、摆放体位VAS评分，比较麻醉前15 min、摆放体位、麻醉后15 min平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化，记录术后4、8、12、24 h VAS评分，比较术后24 h镇痛药需要量和不良反应。结果 观察组摆放体位VAS评分和MAP、HR明显低于对照组(P<0.05)。观察组术后8、12、24 h VAS评分和术后24 h镇痛药需要量显著少于对照组(P<0.05)。2组不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 预注地佐辛复合地塞米松明显减轻老年人工股骨头置换术患者摆放体位时疼痛和应激反应，减轻术后疼痛和术后24 h镇痛药需要量。

地佐辛；地塞米松；老年人工股骨头置换术；效果

股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折和股骨头无菌性坏死等是骨科常见老年疾病，随着老年社会来临，发病率逐步上升。人工股骨头置换术是治疗上述疾病的有效方法，但围术期疼痛不仅增加躯体痛苦，易诱发心血管反应、内分泌反应等，而且增加肺部感染、静脉血栓、褥疮等术后并发症，影响身心康复[1]。地佐辛是阿片受体激动-拮抗剂，是围术期常用的镇痛药物，具有超前镇痛作用[2]。地佐辛复合地塞米松虽能改善术后镇痛效果[3]，但在老年人工股骨头置换术患者中的应用研究鲜有报道。本研究旨在探讨预注地佐辛复合地塞米松用于老年人工股骨头置换术患者的效果，为骨科老年手术患者的镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年9月80例ASAⅠ～Ⅱ级择期在腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术患者，均为单侧病变，术前均经影像学确诊，符合手术指征，年龄60～80岁，采用随机、双盲法，分为观察组和对照组，每组40例。观察组男23例，女17例；年龄60～78岁，平均(71.56±8.74)岁；体重48～75 kg，平均(63.72±11.83)kg；骨折类型：股骨颈骨折21例，股骨粗隆间骨折11例，股骨转子间骨折8例。对照组男22例，女18例；年龄61～80岁，平均(72.36±7.84)岁；体重47～78 kg，平均(64.09±13.25)kg；骨折类型：股骨颈骨折25例，股骨粗隆间骨折9例，股骨转子间骨折6例。排除标准：(1)严重高血压病、冠心病、糖尿病、甲状腺功能减退及胃肠道溃疡病史；(2)病理性骨折、结核等；(3)代谢性骨病、风湿性或类风湿性髋关节炎、真菌感染等；(4)长期服药镇痛药、皮质类固醇激素等；(5)椎管内麻醉禁忌者；(6)精神、心理疾病，视力、听力障碍及认知功能障碍；(7)中途退出者。2组患者的性别比、年龄、体重、骨折类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准实施，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 常规禁饮、禁食，术前30 min肌内注射阿托品(生产厂家：哈药集团三精制药股份有限公司生产，规格0.5 mg/1 ml)0.5 mg、苯巴比妥钠(生产厂家：上海新亚药业有限公司，规格：0.1 g/1支)0.1 g。入手术室后开放上肢静脉，监测无创血压(non-invasive blood pressure,NIBP)、心电图(electrocardiogram,ECG)、脉搏氧饱和度(oxygen saturation of blood,SPO2)，麻醉前输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液200～300 ml。患者取侧卧位，患肢在上，骨科医生牵引患肢，协助摆放体位，常规消毒铺单，行L3～4硬膜外穿刺，到达硬膜外腔后，置入25G笔尖式蛛网膜下腔穿刺针，拔出针芯，见脑脊液流出，注入0.5%盐酸布比卡因注射液(生产厂家：浙江九旭药业，生产批号：131208，规格：25 mg/5 ml)5～7.5 mg，拔出穿刺针，置入硬膜外腔导管，调控麻醉平面在T10以下，必要时硬膜外腔注射2%利多卡因(生产厂家：上海朝晖药业有限公司，规格：100 mg/5 ml)3～5 ml。若平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)下降≥30%，快速补液扩容，必要时静脉注射麻黄碱(生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：30 mg/1 ml)5.0～10.0 mg，若HR<50次/min或>120次/min，分别静脉注射阿托品0.25～0.5 mg或艾司洛尔(生产厂家：山东齐鲁制药厂，规格：0.1 g/10 ml)10～30 mg。麻醉前15 min，观察组静脉注射地佐辛(生产厂家：江苏扬子江药业有限公司，规格：5 mg/1 ml)0.1 mg/kg+地塞米松(生产厂家：天津金耀氨基酸有限公司，规格：5 mg/1 ml)10 mg，对照组静脉注射相应0.9%氯化钠溶液。术毕前15 min，对照组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg，观察组静脉注射相应0.9%氯化钠溶液。2组术毕均行患者自控静脉镇痛，配方：地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼(生产厂家：湖北宜昌人福药业有限公司，生产批号：122047，规格：50 μg/1 ml)2.5 μg/kg+托烷司琼(生产厂家：江苏恒瑞制药有限公司，规格：5 mg/5 ml)10 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h，一次追加量1 ml锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录麻醉前15 min、摆放体位VAS评分，比较麻醉前15 min、摆放体位、麻醉后15 min MAP、HR变化，记录术后4 h、8 h、12 h、24 h 视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)评分，比较术后24 h镇痛药需要量和不良反应。VAS评分采用10 cm标尺表示，0分为无痛，10分最痛。不良反应包括嗜睡、恶心、呕吐、头晕等。

2 结果

2.1 2组摆放体位时VAS评分比较 麻醉前15 min，2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，摆放体位时，观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组摆放体位时VAS评分比较 n=40，分,

2.2 2组摆放体位前后MAP、HR变化 麻醉前、后15 min，2组MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，摆放体位时观察组MAP、HR明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组术后镇痛比较 2组术后4 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后8、12、24 h VAS评分显著少于对照组(P<0.05)，观察组术后24 h镇痛药需要量(49.23±0.89)ml，明显少于对照组的(50.23±1.40)ml(t=3.801，P=0.000)。见表3。

2.4 2组不良反应比较 观察组嗜睡4例，恶心2例，呕吐0例，头晕2例，发生率为20.00%，对照组嗜睡6例，恶心3例，呕吐1例，头晕4例，发生率为35.00%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.257，P=0.210)。

表2 2组摆放体位前后MAP、HR变化

组别麻醉前15minMAP(mmHg)HR(次/min)摆放体位MAP(mmHg)HR(次/min)麻醉后15minMAP(mmHg)HR(次/min)观察组82.18±4.1871.83±6.1887.98±5.0874.05±5.0577.63±5.6970.45±4.65对照组81.75±4.6873.05±6.5191.73±6.5576.58±5.3176.68±4.7471.38±5.77t值0.4280.8632.8622.1810.8110.790P值0.6700.3910.0050.0320.4200.432

表3 2组术后VAS评分比较 n=40，分,

3 讨论

人工股骨头置换术产生的急性疼痛多是外周和中枢神经系统共同参与的结果，虽然术后给予患者自控镇痛，但仍有高达70%的患者对术后镇痛效果不满意，另有25%～55%由术后急性疼痛转化为慢性疼痛[4]。超前镇痛是指在疼痛信号产生前给予一定干预措施，达到抑制或减轻疼痛的目的，理论上比疼痛产生后镇痛更为有效[5]。可见，在常规术后镇痛的基础上给予超前镇痛对老年人工股骨头置换术患者具有重要的临床意义。

本研究显示，摆放体位时，观察组VAS评分和MAP、HR明显低于对照组，说明预注地佐辛复合地塞米松有效减轻患者摆放体位时的疼痛和应激反应。地佐辛激动κ受体产生镇痛效应，部分激动μ受体，对σ受体无活性，镇痛效应和吗啡相当，但无焦虑、不安、烦躁等不适，静脉注射15 min起效，用于术后镇痛效果确切、可靠[6]，而且用于超前镇痛同样有效[7]。因此，本研究选择在椎管内麻醉前15 min静脉注射地佐辛，以便使其产生镇痛效应。地塞米松是长效皮质类固醇激素，具有广泛的生理学效应，可增强镇痛效果和延长镇痛时间[8]，其机制可能是增加儿茶酚胺类敏感性，减少炎性介质的产生与释放，稳定溶酶体膜，降低炎性细胞活性，弱化血管炎性反应，从而减轻疼痛，也有观点认为地塞米松抑制前列腺素合成，诱导血管紧张素转化酶生产，产生抗炎镇痛效果[9]。王信磊等[10]在股骨颈骨折患者椎骨内麻醉前10 min静脉注射地佐辛5 mg，明显减轻摆放体位时的疼痛和应激反应。本研究根据体重(地佐辛0.1 mg/kg)给药，比单纯静脉注射地佐辛5mg更加科学、合理，同时与地塞米松合用，具有镇痛的协同效应，还能降低镇痛药的不良反应。本研究表明，观察组术后8 h、12 h、24 h VAS评分和术后24 h镇痛药需要量显著少于对照组(P<0.05)，揭示预注地佐辛复合地塞米松具有超前镇痛效应，与费海涛等[11]研究结果相似，其机制可能与地佐辛、地塞米松的镇痛作用或协同镇痛效应有关。2组术后4 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是椎管内麻醉效果还未消失，患者疼痛程度轻微，而且应用镇痛泵。麻醉后15 min，2组MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，且不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明预注地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg对患者循环无明显不良影响，安全、可靠。

综上所述，预注地佐辛复合地塞米松明显减轻老年人工股骨头置换术患者摆放体位时疼痛和应激反应，显著减少术后8 h、12 h、24 h VAS评分，减少术后24 h镇痛药物需要量，而无明显不良反应，可安全用于骨科老年患者的围术期镇痛。

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10 王信磊,丁国友,来伟,等.地佐辛在股骨颈骨折手术椎管内麻醉体位摆放时的镇痛效果观察.中国现代医生,2013,51:103-104.

11 费海涛,顾成永.地佐辛联合地塞米松超前镇痛用于肺癌根治术患者的效果观察.临床肺科杂志,2014,19:2107-2109.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.026

221300 江苏省邳州市人民医院麻醉科

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1002-7386(2016)08-1200-03

2015-11-29)