双水平气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效观察

2016-05-10车伟坤凌卫滨葛书霞谢淑霞李正森

河北医药 2016年8期

车伟坤凌卫滨葛书霞谢淑霞李正森

·论著·

车伟坤凌卫滨葛书霞谢淑霞李正森

目的探讨双水平气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的临床效果。方法选择2014年3月至2015年7月收治的RDS早产儿72例，经气管插管机械通气及肺活性物质替代治疗后，符合拔管条件的患儿随机分为双水平气道正压通气(BiPAP)组与经鼻持续气道正压通气(NCPAP)组，每组36例。比较2组患儿通气0、3、12、24 h时，动脉血气情况、呼吸机工作参数、氧动力学指标、拔管失败率、呼吸机累计时间、住院时间、病死率及并发症发生情况。结果 2组患儿通气0 h各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)；通气3、12、24 h后BiPAP组PaO2、SaO2显著高于NCPAP组(P<0.05)，随着通气时间增加，2组PaCO2呈降低趋势且差异有统计学意义(P<0.05)。随着通气时间的延长FiO2、PEEP/EPAP均呈下降趋势，通气3、12、24 h BiPAP组FiO2、PEEP/EPAP均分别低于NCPAP组(P<0.05)。2组患儿病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但BiPAP组拔管失败率、呼吸机累计时间及住院时间均显著低于NCPAP组(P<0.05)。2组患儿腹胀、胃食管返流、气胸、BPD、IVH、ROP并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 BiPAP及NCPAP均为早产儿呼吸窘迫综合征患儿拔管后通气治疗安全有效的方法，但BiPAP通气疗效优于NCPAP。

双水平气道正压通气；经鼻持续气道正压通气；早产儿；呼吸窘迫综合征；疗效

呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)是早产儿最常见的危重症之一，病死率较高，发病机制主要是肺发育不成熟、肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏引起肺泡萎缩导致肺顺应性下降、肺泡内通气及换气功能不足及二氧化碳潴留而至呼吸衰竭[1,2]。随着PS和机械通气的广泛应用，早产儿RDS患者病死率有所降低。有创通气易发生肺损伤、感染、氧中毒、气漏综合征等严重的并发症，机械设备昂贵也限制了其广泛应用[3,4]。为了减少有创通气的严重并发症，无创通气(non-invasive ventilation, NIV)技术越多地被用于RDS的初始治疗。近十年来，随着传感器及人机连接界面的改进，经鼻间歇正压通气(NIPPV)、双水平气道正压通气(BiPAP)、经鼻同步间歇正压通气(NSIPPV)、经鼻同步间歇指令通气(NSIMV)、同步双水平气道正压通气(SBiPAP)等多种正压通气模式被应用于RDS[5,6]。BiPAP是在提供一个可调且恒定的基础流量形成基础CPAP水平(低压水平)的同时，还间歇提供了另一路叠加在基础流量之上的混合气体，形成第二级CPAP水平(高水平)[7]。本研究针对早产儿RDS患者分别进行NCPAP及BiPAP两种模式通气，通过比较两种模式的疗效及安全性，评估BiPAP模式对RDS早产儿拔管后通气治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年3月至2015年7月在我院收治的RDS早产儿72例，胎龄28～34周，RDS符合《实用新生儿学》第4版的诊断标准[8]。患儿出生后早期出现呼吸困难且进行性加重伴低氧血症，经胸片证实为Ⅰ～Ⅲ级RDS，排除严重先天畸形、脓毒症及严重颅内出血患儿，患儿家属均知情同意。随机将RDS患儿均分为BiPAP组及NCPAP组，出生后12 h 内确诊RDS后立即气管插管给予100～150 mg/kg 猪肺磷脂注射液治疗，有自助呼吸，FiO2≤40%，PIP 15～16 cm H2O，通气频率降至10次/min，平均气道压(MAP)≤7 cm H2O，PO2≥50 mm Hg，PCO2≤50 mm Hg符合拔管指征，患儿行鼻塞式持续气道正压通气(INSURE策略)治疗拔管后分别进行BiPAP或NCPAP通气治疗。

1.2 方法

1.2.1 BiPAP组：使用美国CareFusion公司生产的Infant Flow SiPAP婴儿呼吸机，双鼻塞密闭鼻部，采用BiPhasic双水平气道正压通气模式，初始参数调节为：呼气末正压(PEEP)4～6 cm H2O，吸气峰压(PIP)8～10 cm H2O，氧浓度(FiO2)30%～40%，氧流量(Flow)6～8 L/min，吸气时间(Ti)0.3～0.5 s，呼吸频率(PR)20～40次/min。排除死亡或自动出院2例、出生36 h合并肺出血1例、36 h合并胎粪吸入综合征1例，最终纳入32例。

1.2.2 NCPAP组：使用美国CareFusion公司生产的Infant Flow SiPAP婴儿呼吸机，双鼻塞密闭鼻部，采用NCPAP通气模式，初始参数设置为：PEEP 4～6 cm H2O，FiO230%～40%，Flow 6～8 L/min。排除死亡或自动出院1例，腭裂1例、复杂性先天心脏病1例，最终纳入33例。

1.2.3 调整：2组呼吸机参数需根据临床患儿临床表现及血气结果进行调整，动脉血氧饱和度(SaO2)维持在90%～92%，PO250～80 mm Hg，PCO240～50 mm Hg，pH值7.25～7.40。拔管失败：若FiO2≥0.5 不能满足血氧88%～92%、反复发生呼吸暂停，或动脉血气提示pH<7.2、PaO2<50 mm Hg，PaCO2>60 mm Hg，则再次给予气管插管。

1.3 观察指标所有患儿自桡动脉采血，观察呼吸机辅助呼吸后0 h、3 h、12 h、24 h动脉血气情况、呼吸机工作参数、氧动力学指标，比较拔管失败率、呼吸机累计时间、住院时间、病死率及并发症发生情况，包括腹胀、胃食管返流、气胸、支气管肺发育不良(BPD)、脑室内出血(IVH)、早产儿视网膜病(ROP)发生率。

2 结果

2.1 2组患儿通气后不同时间点氧动力学指标比较 2组患儿通气前PaO2、PaCO2、SaO2、pH值分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。通气3 h、12 h、24 h BiPAP组PaO2与NCPAP组比较，显著升高(P<0.05)；通气3 h、12 h、24 h 2组患儿 PaCO2差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着通气时间增加，PaCO2呈降低趋势；通气3 h、12 h 、24 h BiPAP组患儿SaO2均显著高于NCPAP组(P<0.05)，且2组患儿pH值差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患儿不同时间点呼吸机工作参数比较通气前2组患儿FiO2、PEEP/EPAP分别比较差异均无统计学意义(P>0.05)；随着通气时间的延长FiO2、PEEP/EPAP均呈下降趋势，通气3 h、12 h、24 h BiPAP组FiO2、PEEP/EPAP均分别低于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患儿疗效比较 2组患儿病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；BiPAP组拔管失败率、呼吸机累计时间及住院时间均显著低于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患儿并发症发生情况比较 BiPAP组腹胀22例、胃食管返流1例、气胸2例、BPD 1例、IVH0例、ROP 1例；NCPAP组腹胀24例、胃食管返流1例、气胸1例、BPD 1例、IVH 1例、ROP 1例，2组并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 2组患儿通气后不同时间点氧动力学指标比较 ±s

表2 2组患儿不同时间点呼吸机工作参数比较 ±s

表3 2组患儿疗效比较

组别拔管失败[例(%)]呼吸机累计时间住院时间死亡[例(%)]BiPAP组(n=32)097.4±17.834.9±5.60NCPAP组(n=33)5(15.2)109.7±29.542.2±7.42(6.1) t(χ2)值5.252.034.472.00 P值0.020.040.000.16

表4 2组患儿并发症发生情况比较例(%)

3 讨论

RDS是早产儿常见严重病症之一，主要发病机制与早产儿肺发育不成熟及PS缺乏引起，从而导致肺泡萎缩、顺应性下降、通气及换气功能不足、二氧化碳潴留出现呼吸衰竭。早产儿RDS的治疗主要是在患儿出生后尽早给予机械通气及PS治疗，有创通气主要是气管插管或切开通气，并发症较多容易导致患儿死亡或出现后遗症，且机械设备的购价昂贵也限制了其在基层医院的广泛应用。近年来随着传感器及人机连接界面的不断发展，无创通气技术也被越来越广泛地应用于RDS的过渡阶段治疗，通气模式较多且各有优点[9]。BiPAP是在提供一个可调且恒定的基础流量形成基础CPAP水平(低压水平)的同时，还间歇提供了另一路叠加在基础流量之上的混合气体，形成第二级CPAP水平(高水平)。

有文献报道将BiPAP作为拔管后过渡性治疗通气手段，BiPAP与NCPAP相比可能会增加视网膜病变(ROP)发生的风险[10]；而又有报道BiPAP作为初始治疗模式，与NCPAP并发症发生类似，使用安全且并未增加ROP等发生的风险[2]。本研究将BiPAP作为拔管后过渡性通气模式，结果显示BiPAP组与NCPAP组患儿ROP发生均为1例，2组差异无统计学意义(P>0.05)，提示BiPAP通气与NCPAP通气安全性一致，并不会诱发ROP。同时两种通气模式腹胀、胃食管、气胸、BPD、IVH等发生率比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，提示两种通气模式作为RDS拔管后过渡性治疗并发症发生情况类似。2组患者腹胀发生率均较高应用过程中注意插胃管减压以减轻腹胀。肺气肿、气胸是较危险的并发症[11]，本研究2组患者气胸发生率均较低，安全性较为满意。胃食管返流、胃肠道扩张及消化道穿孔也是无创造通气引起的常见消化系统并发症[12]，本研究发现2组患者胃食管返流发生率低，与文献报道[13]类似。提示BiPAP和CPAP均为安全的通气措施。

2组患儿通气前PaO2、PaCO2、SaO2、pH值分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。通气3 h、12 h、24 h BiPAP组PaO2、pH值、PCO2、SaO2均好于CPAP组，且随着通气时间增加，PaCO2呈降低趋势(P<0.05)，与文献报道[14]结果一致。随着通气时间的延长,FiO2、PEEP/EPAP均呈下降趋势，通气3 h、12 h、24 h BiPAP组FiO2、PEEP/EPAP均分别低于NCPAP组。提示2种通气模式均能改善早产儿肺泡氧合能力，纠正组织缺氧和CO2潴留，但BiPAP组治疗效果优于NCPAP组，以较低的吸氧浓度和呼气相气道压力即可达到NCPAP通气所能提供的气体交换和氧合水平，可能与BiPAP在患儿呼气时提供较高IPAP，从而增加了肺泡通气量，促使肺泡内CO2有效排出[15,16]。2组患儿病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与文献报道[17]不同，可能与治疗例数较少相关；BiPAP组拔管失败率、呼吸机累计时间及住院时间均显著低于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示BiPAP通气联合PS能够缩短供氧时间，降低拔管失败率，减少有创机械通气比例及患儿住院时间，临床效果明显优于NCPAP模式，与文献报道[18]一致。

综上所述，BiPAP和NCPAP通气模式联合PS治疗早产儿RDS，均为安全有效的通气措施，2种通气模式均能改善早产儿肺泡氧合能力，纠正组织缺氧和CO2潴留、缩短供养时间，降低拔管失败率，减少有创机械通气比例及患儿住院时间，但BiPAP模式疗效明显优于NCPAP模式。两种通气模式腹胀、胃食管返流、气胸、BPD、IVH等发生率较低，安全性均较好。

1 张馨丹,郑军,王晓鹏,等.无创通气在治疗新生儿呼吸系统疾病中的应用进展.临床儿科杂志,2015,33:387.

2 周婷,王军.经鼻双相正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的优势研究.临床和实验医学杂志,2014,13:1465-1467.

3 孔令凯,孔祥永,李丽华,等.双水平正压通气和持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中应用的比较.中国当代儿科杂志,2012,14:888-892.

4 孔令凯,孔祥永,李丽华,等.双水平正压通气和经鼻持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征INSURE治疗方式中应用的比较.中华妇幼临床医学杂志 (电子版),2013,9:493-499.

5 舒桂华,朱玲玲,徐翔,等.不同正压通气方式联合肺表面活性物质在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用.中国新生儿科杂志,2012,27:223-227.

6 高翔羽,黑明燕.双水平气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用.中华儿科杂志,2013,51:756-758.

7 舒桂华,朱玲玲,徐翔,等.不同无创正压通气对呼吸窘迫综合征早产儿血气及疗效的影响.中国急救医学,2012,32:793-796.

8 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕主编.实用新生儿学.第4版.北京:人民卫生出版社,2011.395-398.

9 代玉静,苏艳霞,佟丽.双水平气道正压通气序贯治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效.中国新生儿科杂志,2015,30:56-58.

10 周宇辉.双水平气道正压通气和持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征治疗中的比较.中国当代医药,2014,21:34-36.

11 代苗英,李少兵,胡金绘,等.不同胎龄新生儿呼吸窘迫综合征高危因素及临床分析.临床儿科杂志,2014,32:644-648.

12 姜娜,汪盈,李海静,等.超早产儿 135 例相关并发症临床分析.中国新生儿科杂志,2014,29:36-39.