BALF检测(1,3)-β-D葡聚糖用于ICU患者侵袭性肺部真菌感染早期诊断及疗效判定

2016-05-10张小华杨祚明

河北医药 2016年8期

张小华杨祚明

·论著·

张小华杨祚明

目的探讨检测支气管肺泡灌洗液(BALF)中(1,3)-β-D葡聚糖(G试验)对于重症监护病房(ICU)患者侵袭性肺部真菌感染(IPFI)早期诊断及治疗效果判断的价值。方法选取ICU临床拟诊断为IPFI患者139例，早期对患者支气管肺泡灌洗，并对BALF行G试验检测，以临床确诊、真菌培养结果及组织病理学结果作为金标准，对BALF G试验早期诊断的临床价值进行评价，对BALF G试验阳性患者采用氟康唑、伊曲康唑行抢先治疗，并根据治疗效果分组回顾性分析G试验结果。结果 BALF G试验正确诊断IPFI患者76例，鉴别诊断IPFI患者的灵敏度：80.00%、特异度：90.91%、漏诊率：20.00%、误诊率：9.09%，ROC曲线下面积AUC=0.884， BALF G试验诊断IPFI患者与最终确诊结果的一致性Kappa=0.650。BALF G试验阳性患者95例采取抢先治疗，其中治疗有效73例(76.84%)、治疗无效22例(23.16%)，有效组和无效组治疗前的BALF G试验测定值差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗7 d后、14 d后无效组患者的BALF G试验测定值显著的高于治疗有效组患者(P<0.05)。结论 BALF G试验对于IPFI患者的早期诊断具有较高的临床价值，同时对于预测患者治疗效果有一定的临床指导意义。

支气管肺泡灌洗液；(1,3)-β-D葡聚糖；重症监护病房；侵袭性肺部真菌感染；早期诊断

侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infections，IPFI)属常见呼吸道疾病[1]，其早期病状隐蔽性较高，不易被察觉及诊断，一旦病发，往往因病情恶化速度快，造成治疗难度加大和昂贵的治疗费用，同时部分患者因为抢救不及时而导致死亡[2]，因此提高早期IPFI的诊断准确率已经成为当前医学研究需要及时解决的问题之一。(1,3)β-D-葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁，而在非真菌细胞壁内表达低或甚至不表达[3]。若人体因真菌感染而激活免疫答应时，即刻诱导吞噬细胞催化真菌细胞壁分泌(1,3)β-D-葡聚糖，使得后者表达上调[4]。因此，(1,3)β-D-葡聚可作为理想的判断及评估真菌感染的特异性生化指标，但传统血清真菌病理检查方法培养周期长、标本易受外界污染[5]。导致诊断准确率较低，而支气管肺泡灌洗液(BALF)能够直接从肺部病灶处提取病菌标本，诊断敏感性更高。本文探讨BALF检测(1,3)-β-D葡聚糖(G试验)对于IPFI早期诊断及评估治疗效果价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院ICU临床拟诊断为IPFI患者139例，其中男79例，女60例；年龄27～85岁，平均年龄(65.9±15.2)岁；基础疾病：外科术后67例(颅脑外伤27例、脑血管意外30例、肺癌10例)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)36例、心肌梗死心肺复苏后6例、肝硬化时代长期12例、糖尿病肺部感染11例、烫伤后合并感染休克7例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①IPFI患者的诊断标准参考中华医学会重症医学会重症患者清晰性真菌感染诊断与治疗指南中的标准[6]；②患者在我院完成检查及治疗，G试验阳性定义为连续两次不同时间点检测结果≥20 ng/L；③研究方案获得我院医学伦理委员会及患者家属的知情同意。

1.2.2 排除标准：①近1周内使用过抗菌药物(氨苄西林、舒巴坦、阿莫西林、克拉维酸哌拉西林等)；②治疗时间<2周(死亡或转院治疗)的患者；③研究实施前已经使用抗真菌药物的患者[7]。

1.3 检查方法患者入院后1 d行BALF。采集方法：术前3 h禁食及水，鼻腔和咽部行喷雾局麻后，纤支镜经鼻腔入下呼吸道，检查健侧和病侧，后对病灶位置腔道行刷片、活检及灌洗，寻找真菌群落。纤支镜前端伸至病灶处支气管后嵌入管腔，注入3℃和0.9%氧化钠溶液与甲硝唑1∶1溶液灌洗3次，灌洗液经后负压吸引收集到灭菌痰液收集器，送去细菌培养和细菌学检查。灌洗位置应为病变严重的肺部支气管段，若患者病变范围较大，应该选择灌洗右肺中叶，灌洗量约为2 ml/kg，负压为13～20 kPa。免疫比浊法检测(1,3)-β-D葡聚糖(G试验)，待测 BALF内滴加酶反应剂，溶解后将其移入10 mm×75 mm标准反应管中，在MB-80微生物快速动态检测系统(购自上海闳巨实业有限公司)条件下反应，待2 h后选择标准曲线自动计算标本BALF内(1,3)β-D- 葡聚糖水平，操作环境为绝对无菌操作。

1.4 疗效标准临床疗效标准参照中华医学会重症医学会重症患者清晰性真菌感染诊断与治疗指南中的标准:(1)痊愈：真菌感染的临床症状基本消失真菌学检验为阴性；(2)明显改善：真菌学检验为阴性，但仍有临床症状；(3)轻度改善：临床症状、体征、X线检查略有改善，真菌学检查仍为阳性，需继续抗真菌治疗；(4)无效：真菌感染的临床表现、X线检查无任何改变甚至恶化或死亡。有效=痊愈+明显改善。

2 结果

2.1 139例拟诊断IPFI患者最终确诊情况最终共计确诊95例IPFI患者(68.35%)，44例(31.65%)患者排除肺部侵袭性真菌感染，其中主要以白色假丝酵母菌(34.74%)、光滑假丝酵母菌(20.00%)、曲霉菌(18.95%)感染为主。见表1。

表1 139例拟诊断IPFI患者最终确诊情况

2.2 BALF G试验诊断IPFI患者的诊断效能评价 BALF G试验正确诊断IPFI患者76例，鉴别诊断IPFI患者的灵敏度：80.00%、特异度：90.91%、漏诊率：20.00%、误诊率：9.09%，ROC曲线下面积AUC=0.884， BALF G试验诊断IPFI患者与最终确诊结果的一致性Kappa=0.650。见表2，图1。

表2 BALF G试验诊断IPFI患者的诊断效能评价例

图1 BALF G试验诊断IPFI患者的ROC曲线

2.3 BALF G试验阳性患者的治疗情况 BALF G试验阳性患者95例采取抢先治疗，其中治疗有效73例(76.84%)、治疗无效22例(23.16%)，有效组和无效组治疗前的BALF G试验测定值差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗7 d后、14 d后无效组患者的BALF G试验测定值高于治疗有效组患者(P<0.05)。见表3。

表3 ALF G试验阳性患者的治疗情况 ±s

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

IPFI的诱病因素较多和致病机制复杂，导致该病治疗预防及治疗难度较高，加之目前广谱抗生素滥用、化疗药物错误使用量和器官或造血干细胞移植的普及等因素，又进一步提高该病防治难度，并极大提高其患者病死率[8]。临床中，IPFI的早期病状轻微，不易被察觉及确诊，严重贻误最佳治疗时机，造成患者预后较差，增加不必要的治疗费用，极大浪费医疗资源和加重患者经济负担。

IPFI症状诊断难度较高的原因主要包括[9-11]：(1)病灶特异性不明显，多表现为肺多发斑片影、结节影和(或)弥漫病变等，部分患者还表现肺内空洞等，而这些影像特点和其他类型肺部及炎症相似，特异性较差，造成常规的肺部医学影像检查难以准确鉴别；(2)常规血液生化检查需要较长的血培时间，检测结果滞后性明显，不能准确反映肺部真菌感染的早期状况；(3)常规真菌痰液标本提取需经呼吸道，导致其易被附着在呼吸道粘膜上寄生真菌污染，极大降低检测结果准确率，且操作繁琐、实验成本较高，性价比较低；(4)组织病理学检查需要检查器械切取机体组织，可对患者造成侵入性创伤，不适用于血小板计数较低、病情处于危重期或合并恶性肿瘤、凝血功能病变及免疫系统答应障碍的待检者，应用范围有限。因此，由于缺乏有效病理性检测方式，导致临床中诊断IPFI的误诊、漏诊率较高，造成患者难以获得最合适的治疗时间。

目前，成功治疗IPFI和有效改善患者预后的关键是增强该病早期诊断率，做的及时发现、准确用药，但常规血检阳性率较低及医学影像成像效果较差，均明显干扰该病临床确诊率。研究表明，若人体受到侵袭性肺部真菌侵袭时，其血清或体液内(1,3)β-D-葡聚糖表达较正常值明显上调[12]，研究者推断其可能因为(1,3)β-D-葡聚糖主要由真菌细胞壁合成、分泌，而真菌数量侵入机体内受到免疫系统吞噬细胞吞噬和分解后，造成细胞壁结构被破坏而使得大量(1,3)β-D-葡聚糖进入体液内，导致该物质表达上升。因此，我们推断测定疑似IPFI患者体液内(1,3)β-D-葡聚糖的表达水平具有确诊疾病发生及评估病情发展的临床意义。相关资料显示，BALF对IPFI患者进行G试验能够增强该病早期诊断结果的准确率，并可有效评估临床治疗效果，能够有效克服单纯 BALF痰液标本培养时间较长的缺点[13]，同时该方式由于病理标本来于肺部病灶处于痰液，可直接反应真菌侵袭性感染程度，故诊断灵敏度及特异度高于血浆G试验。

在研究中，我们对IPFI患者的最终确诊率为68.35%，而31.65%排除肺部侵袭性真菌感染，统计致病真菌类型主要为白色假丝酵母菌约占34.74%；光滑假丝酵母菌约占20.00%，曲霉菌约占18.95%。本结果显示IPFI确诊率相对较高，而实验结果检测主要致病菌均属于条件致病菌，我们推断其诱发感染性肺炎可能和真菌类及其污染的食物经口入呼吸道，或呼吸道直接吸入真菌含量高的空气相关。BALF条件下G试验中，正确诊断IPFI患者76例，鉴别诊断灵敏度达到80.00%、特异度达到90.91%，而漏诊率为20.00%、误诊率为9.09%，可得BALF G试验诊断IPFI患者和临床中最终确诊结果的一致性匹配度达到0.65，可见BALF检测(1,3)β-D-葡聚糖表达对IPFI的确诊率、诊断敏感度及特异度均较高。在对患者确诊后，我们对阳性患者采取及时治疗，治疗有效率达到76.84%、治疗无效率达到23.16%，且有效组和无效组治疗前的BALF G试验测定值差异均无统计学意义(P>0.05)，而治疗后无效组患者的BALF G试验测定值显著的高于治疗有效组患者(P<0.05)。可见该检测法极大提高早期IPFI的诊断准确率，使得患者能够得到及时治疗，为挽救患者生命赢得宝贵时间。

综上所述，BALF G试验对于IPFI患者的早期诊断准确率较高，具有优异的诊断敏感性及特异性，因此该方式对评估患者治疗效果具有较强的临床指导意义。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.017

项目来源：海南省卫生厅科学研究项目(编号：1421000320A2004)

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