做好医院档案收集工作之我见

李晓英

摘 要：随着医疗体质改革的不断深入，加之昆明作为公立医院改革试点城市，在逐步实现建立协调、统一、高效的公立医院管理体制过程中，档案工作尤为重要。此文结合笔者所在医院实际分析了文书档案收集存在的问题，并提出相应对策，以供同行参考。

关键词：医院档案；收集；问题；对策

[中图分类号]：G27 [文献标识码]：A

[文章编号]：1002-2139（2015）-29--01

医院档案是医院从设立、发展、管理、开展医疗活动过程中直接形成和产生，具有一定的保存价值、能反映一定医疗行为的文字、图像、音像等历史记录。它直接体现了医院发展的水平和质量，揭示了医院发展轨迹。收集工作是档案工作的基础和起始环节，巧妇难为无米之炊，没有收集工作，就谈不上后期的分类、整理、利用等。医院档案收集工作的好坏和质量的高低直接影响着后期档案整体工作的开展。

一、当前在医院档案收集工作中存在的问题

1.在医院内部，收集工作无系统、科学的制度，不明确档案收集范围，专兼职档案人员收集意识有待加强。医务人员缺乏档案意识，甚至不知道哪些是档案，医师有时不上交病历，积压在自身手中以图方便使用，导致了部分档案的遗失、损坏，破坏了档案收集的完整性。目前，档案的收集还没有纳入到医院工作的重要议程，原因众多，但笔者认为，这与分管领导的重视程度以及专职档案人员的践行力度和宣传力度有关，总之，收集意识亟待进一步加强。

2.医院内部缺乏强有力的控制措施，多科室不归档，或者是被动归档。在档案主管科室的压力下，仅收集红头文件，没有认识到部分无盖章、无编号、无红头的文件是第一手材料，而这部分材料往往是医院原始记录。在医院，由于行政和医师工作强度大，且医院重心为医疗临床活动，兼职档案人员往往顾此失彼，影响收集工作。

3.各自为政，多头管理。存在办公室管理文书档案、人事部门管理人事档案、医务科管理技术、医患纠纷档案，设备科管理设备档案，护理部门管理护理档案等多头管理问题，科室配合不够，工作衔接性差。

4.科室移交的分散的文件材料没有立卷，没有进行分类、合并整理、填写顺序号、编号，输录等工作，没有相应的目录，科室将立卷工作转移到档案室，增加档案室的负担。

5.医院档案收集的盲区：典型的病体标本和配套的实物、医疗业务成果和科研档案、医技人员的个性档案三个方面。检查记录、报告处方、病案等均要实现双套制管理。同时，也要注重医技人员的临床工作总结，病历研讨、新技术的开发等个性档案的收集。

二、做好医院档案收集工作

要切实解决如上问题，使医院档案工作上一个台阶，充分发挥档案自身价值，以档案工作规范化促进其它工作规范化，须做到：

1.建章立制，加强宣传。

（1）按医院实际重新拟定档案规章制度，明确收集的范围、方法、过程，明确收集人员的职责，把档案工作纳入到年终考核或医院日常绩效考核当中。

（2）争取领导支持，作为医院边缘的科室，只有主动争取，才能赢得支持，加强宣传，应积极向领导汇报档案工作的成绩和困难，同时，要有自身的思路和做法，让领导看到做好档案工作之利，请求领导帮助在会议上布置档案工作以引起大家的重视。《档案法》规定：开展档案工作应由一定的工作经费保障，应以《档案法》为依据，保障经费到位，提高档案专兼职人员的积极性。

2.各科室和专兼职档案人员密切配合，形成合力。

由档案室牵头，从上而下，进行一次全面的档案工作培训，并布置相应的任务，明确医院科室和人员的相关职责，明确各科室兼职人员移交档案的立卷工作内容，科室间做到通力合作，提高效率，同时，专职档案员要及时帮助解决困难，以确保档案收集工作有序进行。

3.抓住医院档案收集重点，形成自身特点、亮点。

文书档案的收集工作，按章可循，但，也要主要收集特色档案，要突破创新，秉持“别无我有，别有我特”的观念，尤其是注重收集医疗业务、医学科研等真实记录，就笔者所在的医院，传染病、肝病相关科研档案是重点和特色，收集这方面的档案对提高医院的临床医学、医疗管理、科研水平，促进医院自身发展有积极意义，同时，这些记录又将成为医院档案室藏特色。

4.广开门路，多途径收集

该被动接收为主动收集，传统的档案收集往往收藏量小，内容不丰富，其功能发挥也有局限性。而要让档案“活”起来，真正做到档案的规范化促进文书、写作等其他工作的规范化，要广开门路，做好不同时间、不同科室、不同类别、不同载体的档案的接收工作，在以将医院重要价值档案和特色档案做好馆藏基础以外，突出彩色图像、音频、视频资料收集。同时，注重医院重大活动的收集，包括“301”事件档案， “三甲专科医院”创建等级评审的档案，加强档案收集的敏感性。

5.加快档案信息化、数字化

使用专业文书档案管理系统，简化登记、写目录等工作，在有条件的前提下，积极争取以主管部门市卫生局为牵头，组市级主管部门与各直属医疗单位网络版文书档案系统，实现网上传输数据档案，实现各医疗单位之间的数据传输，提高工作效率。

6.加强交流，提高利用率

通过在各医院之间定期开展临床学术研讨、医技工作总结、医院评审等活动，发挥档案的作用，借助原始材料，以直观、形象、生动的方式展示医疗工作情况，在服务上述活动的过程中，进一步收集、完善实物标本，两个工作相互促进，相互补充，提高档案利用率，体现档案的价值。

7.专职档案人员充分发挥主观能动性，做好本职工作

医院档案专职人员直接决定了医院档案的发展高度，有领导支持，科室配合以外，档案专职人员要尽职尽责，将档案收集的具体工作落到实处。

总之，医院档案收集工作是一项长期坚持的系统工程，身为医院档案历史的守护者，应发挥所学，立足医院实际，尽职尽责，积极研究对策，致力于做好医院档案收集工作，不能让医院档案在我们手中缺失。