老年症状性腔隙性梗死患者血小板活化标志和血管损伤指标水平的变化及临床价值

扬州大学第五临床医学院 常熟市第二人民医院 1)神经内科 2)老年医学科 常熟 215500

老年症状性腔隙性梗死患者血小板活化标志和血管损伤指标水平的变化及临床价值

扬州大学第五临床医学院 常熟市第二人民医院 1)神经内科 2)老年医学科 常熟 215500

目的 探讨老年症状性腔隙性梗死(LI)患者血小板活化指标、血管损伤性指标的变化及临床价值。方法 50例LI患者分为进展组(n=30)和稳定组(n=20)，其中NIHSS评分增加≥1分者为进展组，其余为稳定组，同时选择同期健康老年人50例为对照组。采用酶联免疫法测定血浆ADMA水平，采用自动生化分析法测定血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，采用流式细胞术测定血小板CD42b、CD148水平，采用彩色多普勒超声仪测定颈总动脉内-中膜厚度(IMT)。结果 进展组和稳定组18项检查指标比较，除梗死面积、收缩压和IMT 3项指标差异有统计学意义(P<0.05或0.01)外，余15项均无显著差异(P>0.05)。稳定组CD148水平与对照组比较有显著差异(P<0.05)，CD42b水平与对照组比较无显著差异(P>0.05)，进展组CD148、CD42b水平与对照组比较均有显著差异(P<0.05或0.01)。进展组和稳定组ADMA和IMT比较，差异有统计学意义(P均<0.05)，2组与对照组比较均存在显著差异(P<0.05或0.01)。进展组梗死面积<8 mm2组中，梗死面积与CD42b水平下降无显著相关性(r=0.358，P=0.541)，与CD148水平呈微弱相关(r=0.523，P=0.046)，与ADMA水平呈显著正相关(r=0.647，P=0.005)，与IMT水平呈显著正相关(r=0.863，P=0.000)。进展组梗死面积>15 mm2组中，梗死面积与CD42b水平下降呈显著负相关(r=-0.592，P=0.032)，与CD148、ADMA、IMT水平呈显著正相关(r=0.683、0.741、0.962，P=0.013、0.007、0.000)。进展组和稳定组入院6 h内NIHSS评分的变化比较差异无统计学意义(t=3.012，P=0.314)；治疗2周2组比较差异有统计学意义(t=6.983，P=0.022)；治疗4周2组比较差异有统计学意义(t=8.783，P=0.000)。结论 CD148、CD42b、ADMA、IMT均参与了LI患者的病理过程，提示血管内皮损伤可能是其主要的发病原因。

症状性腔隙性梗死；血小板膜GPIbα；血小板表面蛋白酪氨酸磷酸酶；非对称二甲基精氨酸；动脉内中膜厚度

近年来研究发现，腔隙性梗死(lacunar infarction，LI)发病率远较出血性脑血管病高。但随着医学影像学技术的发展及广泛应用，发现其常见病因是颅内动脉分支粥样硬化，同时与颅内外大血管病变有密切关系[1]。近年来，许多研究还阐明了脑梗死的发生和发展与凝血机制和慢性全身性非特异性微炎症病理过程密切相关[2-3]。本文测定了50例LI患者的血小板表面蛋白酪氨酸磷酸酶(CD148)、血小板膜糖蛋白Ibα(CD42b)、血管损伤指标非对称二甲基精氨酸(asymmetrical dimethylarginin，ADMA)、颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，分析其临床价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008-02—2014-02 我院住院的50例老年急性腔隙性梗死(LI)患者，男39例，女11例；年龄56～84岁，平均(68.6±12.4)岁。均于入院后确诊。诊断参照全国第4届脑血管疾病学术会议确定的标准。所有患者均经头颅MRI弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)检查。梗死灶最大直径均<1.5 cm。入院时进行NIHSS评分；同时入院治疗2周后，将NIHSS评分增加≥1分者列入进展组(n=30)，余为稳定组(n=20)。评分标准按采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)对神经功能损伤进行评价。进展组入院时NIHSS评分为3.9±3.5，稳定组NIHSS评分为3.6±3.1。排除疾病：(1)大动脉粥样硬化型脑梗死；(2)心源性脑梗死，包括人工心脏瓣膜，心房颤动伴或不伴二尖瓣狭窄，病态窦房结综合征，4周内患,心肌梗死、扩张性心肌病、感染性心内膜炎；(3)血液系统疾病；(4)严重心肝肾及肺等重要脏器疾病，均为首次发病且<24 h；(5)1个月内临床未应用放疗或免疫抑制剂，也未接受过手术及遭受过创伤。所有患者均采取抗血小板聚集、控制血压和血糖治疗并应用他汀类药物。对照组为同期我院神经内科门诊的健康老人50例，男40例，女10例；年龄60～70(67.8±10.6)岁。各项临床检查和实验室检查均正常，且排除患者组所列疾病。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：患者入院后6 h 内，由课题组人员详细记录并统计参试者的性别、年龄、病史，包括既往高血压史、糖尿病史、冠心病以及卒中史，吸烟史，酗酒史。同时统计血清学检查，包括血常规、凝血常规、肾功能、血脂、血糖、血清炎症性指标和颈部血管厚度测定等参数。

1.2.2 检查方法：① 脑梗死面积计算方法：直径根据MRI的DWI序列中最大横截面的最长直径计算。②NIHSS评分方法：所有患者均于入院后6 h内进行NIHSS评分，治疗2周、4周后再次行NIHSS评分，用于患者预后的评估。病情进展性加重的患者，再行NIHSS评分。③IMT测定方法：采用美国通用电器公司(GE)的VIVID-7彩色多普勒超声仪检测双侧颈总动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，取双侧IMT均值。根据欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会2007高血压指南，其定义为：IMT值≤0.9 mm且无斑块形成为正常：1.0～1.3 mm为颈总动脉内膜增厚，即轻度粥样硬化组；>1.3 mm或局部增厚≥0.5 mm或局部IMT增厚超过周边且≥50%为斑块形成，即重度粥样硬化组见文献[4]。

1.2.3 实验室检查方法：患者入院第2天清晨，休息20 min后仰卧，抽取空腹肘静脉血5 mL，其中4 mL肝素抗凝试管3 000 r/min分离血浆，置-80 ℃低温冰箱保存待测ADMA。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定；试剂盒均购于上海莱芜生物制品有限公司。测定仪器为由美国BioRad公司提供的550型酶标分析仪。CD148测定：另1 mL静脉血以3.8%构缘酸钠溶液抗凝(9∶1)，100 μL抗凝全血荧光标记PE-CD148单抗(美国BD公司提供)加20 μL，避光置于37 ℃水浴箱孵育20 min，加入预冷的2～8 ℃的1%多聚甲醛1 mL混匀，置2～8 ℃冰箱，4 h后上流式细胞仪测定。CD42b测定：10 μL CD42b荧光单抗再加入富含血小板的血浆10 μL，避光置于37 ℃水浴箱孵育40 min，后再加入0.5 mL PBS液应用流式细胞仪测定。由机带Cellquest计算机软件各自对活化血小板区域实施设门，分析CD42b和CD148的阳性活化血小板的百分率及几何荧光强度(MFI)。测定仪器为Becton-Dickinson公司生产的FACSCalibur型流式细胞仪。实验操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

LI患者进展组和稳定组18项检查指标比较，除梗死面积、收缩压和IMT 3项指标存在显著差异(P<0.05或0.01)外，余15项均无显著差异(P>0.05)。见表1。

CD42b和CD148测定结果：稳定组CD148水平与对照组比较有显著差异(P<0.05)，CD42b水平与对照组比较无显著差异(P>0.05)；进展组与对照组比较均存在显著差异(P<0.05或0.01)。稳定组与进展组也存在显著差异(P<0.05)。LI组ADMA和IMT与对照组比较均存在显著差异(P<0.05或0.01)；稳定组与进展组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

进展组梗死面积<8 mm2和>15 mm2与CD42b水平下降的关系：CD42b与前者无显著相关性(r=0.358，P=0.541)，与后者呈显著负相关(r=-0.592，P=0.032)。CD148水平与前者呈弱相关(r=0.523，P=0.046)，与后者呈显著正相关(r=0.683，P=0.013)。两者与ADMA水平均呈显著正相关(r=0.647，P=0.005；r=0.741，P=0.007)，与IMT水平也均呈显著正相关(r=0.863，r=0.962，P=0.000)。见表3。

入院6 h内进展组和稳定组NIHSS评分比较无显著性差异(t=3.012，P=0.314)；治疗2周2组NIHSS评分比较差异有统计学意义(t=6.983，P=0.022)；治疗4周2组NIHSS评分比较差异有统计学意义(t=8.783，P=0.000)。见表4。

表1 2组临床资料和实验室检查指标水平比较

表2 各组血小板活化及血管内皮损伤指标水平变化比较±s)

注：与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01；两疾病组比较，cP<0.05

表3 LI进展组梗死面积与血小板及血管损伤二类

表4 2组治疗2周和4周后NIHSS评分比较，分)

3 讨论

LI是一种较常见的缺血性脑卒中，约占我国脑血管的19%，是指发生在大脑半球脑深部白质、基底节、脑干、小脑等处的缺血性微梗死，梗死范围2～15 mm，其病理特点为梗死灶呈大小不同的腔隙。多数患者的临床症状较轻，预后良好，但仍约1/4的患者会出现病情进展，且预后较差[5]。为进一步探讨本病相关的发病因素，为临床早期预防病情的发生和进展提供实验室依据，本研究对LI患者的血小板活化指标CD42b 和CD148及血管损伤性指标ADMA和IMT进行分析。

3.1 CD42b 和CD148水平的变化 研究已知，CD42b是血小板膜表面的主要糖蛋白之一，正常情况下均匀分布在整个血小板膜的表面，脑梗死时在氧自由基、凝血酶原等刺激下血小板被激活，CD42b迅速从膜表面转移到中央管，导致膜表面含量减少。血小板膜表面CD42b表达的减少促进血小板的聚集与释放反应，是体内血小板活化的敏感指标[6]，近年来其在脑出血的研究中报道较多见，在LI的研究中鲜见报道。CD148是一种存在于血小板膜上蛋白酪氨酸磷酸酶，是血小板激活和血栓形成的重要调节蛋白。Yotis等[7]研究证实，CD148可作为血小板活化和一种新的总体性的反调节血栓药物靶标。本文采用流式细胞术测定二项指标结果，表明CD42b和CD148以不同方式参与了LI的病理进展过程。证实其发病和病情的进展和血小板的激活存在一定的关联。Alan[6]研究发现，急性脑梗死患者血小板膜表面CD42b表达的减少促进血小板的聚集与释放反应。已知活化血小板是血栓的主要成分，也是引起血栓的主要原因，直接参与脑梗死形成过程。还通过介导血小板与白细胞、内皮细胞的黏附，促进白细胞聚集参与炎症反应，加剧组织损伤。并指出其为体内血小板活化的敏感指标。认为CD42b可作为动态监测血小板活化程度的指标，对临床防治脑梗死、预测病情演变有重要意义，进一步对指导临床使用抗血小板药物有一定参考价值。而CD148是血小板激活和血栓形成的一个正向调节蛋白，在动脉粥样硬化血栓形成过程中，血小板聚集、活化在血栓形成中发挥重要作用[8]。研究[7]还认为，其还是一种新的血小板活化靶标。同时，血小板活化病理过程的启动与血管内皮细胞受到损伤，导致其血小板被激活，表面的CD148大量脱落，可使血浆中CD148显著增高。由此认为，CD148还是一个很好的内皮细胞损伤标志物。本研究再次证实了LI的病理过程CD148水平的变化还与血管内皮的损伤存在必然联系。提示CD148同是一个很好的内皮细胞损伤标志物，其实际临床应用价值可能大于CD42b。

3.2 ADMA和IMT水平的变化 ADMA是一种由富含甲基化精氨酸残基的蛋白分解代谢而来的产物，可通过特异性酶类进行降解代谢。为人体中内源性一氧化氮合酶(NOS)抑制剂，其水平的升高可抑制NOS的活性。加速诱导血管平滑肌细胞凋亡，损伤血管内皮功能。章立等[9]报道，ADMA在脑梗死患者中急剧升高，可竞争性抑制一氧化氮合酶的活性，减少一氧化氮的生成，导致血管内皮功能障碍，认为ADMA是一种血管内皮功能失调的危险因子。而IMT是一项观察全身动脉粥样硬化的窗口，是反映全身早期动脉粥样硬化的指标。本文结果表明，无论稳定组还是进展组均存在显著的脑血管粥样硬化的病理过程，其水平的变化关系与梗死面积大小关系一致。据此笔者认为，症状性LI脑血管事件发生主要的病因学在于全身动脉粥样硬化的存在，说明血管内皮结构和功能的长期、慢性进展性损伤是本病发生、进展的主导病理机制。临床测定血管损伤性标志其临床实用价值大于血小板活化指标。

3.3 治疗过程中NIHSS评分的变化 美国国立卫生研究院卒中量表评分是全世界应用多年的标准化神经科临床检查，用于参加实验治疗的脑卒中患者神经功能缺损状况的描述，其准确反映了脑卒中患者神经功能缺损伤程度，其实用价值现已得到各国临床的广泛认可。本文结果表明，进展组患者入院后的NIHSS评分在治疗2周已与稳定组呈显著性差异，治疗4周差异更为显著。提示其对于早期判断患者病情的进展显示了其独到的临床价值。在实际操作中虽甚为繁琐，但笔者仍建议临床应用。

LI发病和病情进展的病因学主要源于患者动脉血管的粥样硬化。而血小板因素致血液的高凝状态与血管的损伤刺激有关。而NIHSS评分的增高又与LI病情的进展关系密切。如能将三类指标序贯应用可能对于了解、早期评估患者病情、制定有效的治疗方案有较大帮助。

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(收稿 2015-01-10)

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