312例颅内前循环动脉瘤显微外科手术预后相关因素分析

王 磊 徐 翀 刁玉玲 杨伟锋 周文科(通讯作者)

新乡医学院第一附属医院神经外科 卫辉 453100

312例颅内前循环动脉瘤显微外科手术预后相关因素分析

王 磊 徐 翀 刁玉玲 杨伟锋 周文科(通讯作者)

新乡医学院第一附属医院神经外科 卫辉 453100

目的 对前循环动脉瘤术后影响预后的相关因素进行分析。方法 对2011-01—2014-12 312例临床资料进行回顾性分析，对患者的年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机、高血压、颅内血肿或脑室积血、意识障碍史、瞳孔异常变化、吸入性肺炎、术中动脉瘤破裂、动脉瘤部位、性别、吸烟、术后腰椎穿刺术等可能影响预后的因素行χ2检验，并对其中有统计学意义的因素进行Logistic回归多因素分析。结果 低龄较高龄动脉瘤术后患者预后好(OR=0.480，P<0.05)；低级别较高级别Hunt-Hess分级动脉瘤术后患者预后好(OR=2.083，P<0.05)；早期手术预后较好的比例明显低于非早期手术(OR=0.505，P<0.05)。结论 年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机是影响前循环动脉瘤显微外科手术预后的相关因素，动脉瘤手术患者的预后受多种因素的影响。

颅内前循环动脉瘤；显微外科手术；预后因素

颅内动脉瘤是脑动脉壁局部异常膨出所引起的脑血管疾病，经常发生在Willis环的前循环动脉的分叉部位[1]。动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血致死、致残率较高，据统计，动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的致死率30%～50%，且>20%的患者有永久性的残疾[2-4]。本次研究对我院实施前循环动脉瘤手术并能够确定目前恢复情况的患者进行回顾性分析，确定颅内前循环动脉瘤患者显微外科手术预后的相关因素，为今后的临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 2011-01—2014-12在新乡医学院第一附属医院实施前循环动脉瘤显微手术治疗并随访的312例患者，男104例(33.3%)，女208例(66.7%)；年龄23～76岁，<40岁14例(4.5%)，40～60岁198例(63.5%)，>60岁100例(32.1%)。纳入标准：(1)年龄≥18岁，CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)确诊为前循环动脉瘤；(2)既往无严重心、肺、肝、肾、神经心理、不可控制的内分泌疾病，无妊娠及哺乳；(3)通过电话随访或门诊预约复诊，能够确定目前一般情况的患者。

1.2 分析内容 分析年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机、高血压、颅内血肿或脑室积血、意识障碍史、瞳孔异常变化、吸入性肺炎、术中动脉瘤破裂、动脉瘤部位、性别、吸烟、术后腰椎穿刺术对预后的影响。

1.3 疗效评价 采用GOS(Glasgow outcome scale)作为评分标准对前循环动脉瘤术后随访患者进行神经功能评分，GOS 4～5分为预后良好组，GOS 1～3分为预后不良组。

1.4 统计学分析 运用SPSS 19.0软件，预后的影响因素行χ2检验，并对有统计学意义的因素进行Logistic回归多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体结果 312例前循环动脉瘤夹闭术患者几乎均以自发性蛛网膜下腔出血起病。其中伴动眼神经麻痹18例，肢体活动障碍26例，肢体麻木2例，抽搐10例，失语5例，面瘫3例，眼底出血3例。术后随访6～54个月(平均30个月)后GOS评分：恢复正常生活，有轻度缺陷(5分)170例(54.5%)；中度病残，但生活能自理(4分)65例(20.8%)；重度病残，生活不能自理(3分)29例(9.3%)；植物生存状态(2分)2例(0.6%)；死亡(1分)46例(14.7%)。预后良好组235例(75.3%)，预后不良组77例(24.7%)。

2.2 前循环动脉瘤预后相关因素 表1显示，年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机、高血压、颅内血肿或脑室积血、意识障碍史、瞳孔异常变化、吸入性肺炎、术中动脉瘤破裂等对患者预后有显著影响(P<0.05)。随着年龄和Hunt-Hess分级的增高，患者预后更差。动脉瘤部位、性别、吸烟、术后腰椎穿刺术对患者预后无明显影响(P>0.05)。

表1 前循环动脉瘤预后相关影响因素

2.3 Logistic多因素分析 对χ2检验中对预后有明显影响的因素进行Logistic多因素分析，见表2。年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机、术中动脉瘤破裂、高血压、意识障碍史、瞳孔异常变化等是影响患者预后的相关因素。其中高血压、意识障碍史、瞳孔异常变化、术中动脉瘤破裂对预后影响不明显；年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机是影响前循环动脉瘤患者显微外科手术预后的决定性因素。

表2 影响前循环动脉瘤预后相关因素Logistic多因素分析

3 讨论

本研究对312例颅内前循环动脉瘤患者进行术后6～54个月(平均30个月)的随访，并对预后相关因素分析，可以确定性别、动脉瘤位置、吸烟、术后是否行腰穿穿刺术对预后无影响；高血压、意识障碍史、瞳孔异常变化、颅内出血及脑室积血、坠积性肺炎对预后有影响但不显著；年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机是影响前循环动脉瘤患者手术预后的决定性因素。我们主要对年龄、术前Hunt-Hess分级及手术时机进行讨论。

年龄作为动脉瘤术后预后较差的危险因素已基本得到共识。Lin等[5]对术中动脉瘤破裂与病人预后较差的相关因素分析指出，预后较差患者的平均年龄明显高于预后较好患者(P<0.05)。本次研究显示，年龄较大患者的预后不良发生率明显高于年轻患者，且随着年龄的增加，预后较差的比例进一步增加。原因主要考虑以下2点：①随着年龄的增加患者身体功能逐渐减退，对手术的应激能力下降，从而导致手术患者的预后不良率增高。②年龄较大患者基础疾病较多，如高血压、心脏病等，这些疾病是影响动脉瘤患者预后的不利因素。所以，对年龄较大患者实施手术前应做到如下3点：①全面评估患者全身状态，评估其是否适合开颅夹闭手术，当患者合并其他心脑血管疾病或严重器官功能不全，考虑不能耐受开颅手术时可以选择血管内治疗；②随着年龄的增长，脑组织顺应性减退，术中应操作轻柔，减少过多暴露及脑组织牵拉等，以免出现可以避免的医源性损伤；③术后要密切监测病情变化，加强护理。

研究指出[6]，术前Hunt-Hess分级对动脉瘤术后患者的预后有重要影响。本研究显示，术前Hunt-Hess分级与患者预后有显著关系，且分级越高，患者的预后越差，呈明显负相关。Ⅰ～Ⅲ级患者尽早治疗及实施有效的临床干预可获得良好预后，但Ⅳ级甚至Ⅴ级患者预后较差。本次研究分析Hunt-Hess分级Ⅴ级患者在告知病情后家属选择放弃治疗，或在术前准备期间发生呼吸心跳停止，所以未纳入本次研究。高Hunt-Hess分级患者往往伴较严重的脑血管痉挛、颅内及脑室积血。脑血管痉挛可以导致脑缺血引起的缺血性及延迟缺血性神经功能障碍。颅内及脑室积血会引起颅内占位效应及脑脊液循环不畅、脑积水等。实践证明，对高级别患者实施早期显微手术并未能改善其预后。基于以上原因我们对高级别Hunt-Hess分级患者先给予病人药物、脑室外引流等综合治疗，待病情稳定后再给予显微外科手术，为患者带来更多的福音。

动脉瘤破裂后手术时机的选择到目前为止尚无确切定论[5，7-8]。本次研究显示，早期手术预后较好的比例明显低于非早期手术预后较好者，手术时机对患者预后有显著意义。原因可以归为以下两点：一方面是由于本次研究在早期手术所有患者中，一般情况较差的患者所占比例较高。这些患者脑组织的顺应性减退，机体耐受性降低，手术操作中更容易引起脑组织发生不可逆的损伤；另一方面，一些非早期手术患者在术前准备期间，由于动脉瘤再次破裂使患者情况进一步下降或死亡，使得这部分患者丧失手术机会，这类患者并未纳入预后分析，导致非早期手术患者的恢复良好率较实际情况高。基于上述情况我们认为，对于一般情况良好尚能耐受手术的病人应该早期给予手术治疗，预防动脉瘤再次破裂出血给患者带来的沉重打击；对于入院后一般情况较差患者，在与患者家属沟通并取得其同意后，可先给予综合治疗，待病人一般情况稳定后再给予显微手术治疗。

综上所述，年龄、术前Hunt-Hess分级、手术时机是影响前循环动脉瘤显微外科手术预后的相关因素。低龄、低级别Hunt-Hess分级患者预后较好；一般情况良好时尽早手术，一般情况较差时，待病情好转后再行手术治疗可能会为病人带来更好的预后。动脉瘤患者的手术预后受到多种因素的影响。

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(收稿 2015-03-02)

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1673-5110(2016)07-0027-03