静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者预后的影响因素

刘胜武 吴 瑞

延安大学附属医院神经内科二病区 延安 716000

静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者预后的影响因素

刘胜武 吴 瑞

延安大学附属医院神经内科二病区 延安 716000

目的 总结影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗临床预后的相关因素。方法 纳入2012-01—2014-12于我院行静脉溶栓治疗的患者276例，统计一般资料、既往病史、诊治情况等，并于术后3个月按临床结局Rankin评分分为良好结局组和不良结局组，行单因素及多因素回归分析，评价预后影响因素。结果 良好结局组117例，不良结局组159例。单因素分析示，年龄≥60岁、发病至溶栓时间≤4.5 h、TOAST分型、OCSP分型、基线血糖值、纤维蛋白原水平、基线NIHSS值、24 h NIHSS评分降低≥4分或降至0分可能为临床预后影响因素(P<0.05)。纳入上述因素行Logistic回归分析，结果显示年龄≥60岁、发病至溶栓时间≤4.5 h、基线NIHSS水平、基线纤维蛋白原水平、24 h NIHSS评分降低≥4分或降至0分为预后独立影响因素(P<0.05)。结论 年龄、基线NIHSS水平、基线纤维蛋白原水平可独立预测静脉溶栓治疗预后；缩短溶栓时间窗，于24 h内迅速降低NIHSS评分，是提升患者预后的可靠措施。

急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；预后；相关性

脑卒中发病率、致死致残率较高[1]，早期介入治疗可能具备较佳的临床疗效，但其对设备要求较高[2]，目前我国基层仍以静脉溶栓为主要治疗方案，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等[3]。研究指出[4]，对溶栓时间窗超过4.5 h的患者，其病死率虽有增加，但与溶栓后出血性转化无关,提示有其他更为基础的因素影响溶栓治疗的临床预后。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：2012-01—2014-12入院治疗；参考Kidwell标准确诊为“肯定脑卒中”；发病至入院时间≤72 h；行rt-PA静脉溶栓治疗。排除既往脑卒中史、发病前3个月内头部外伤史、脑出血史、疑似蛛网膜下腔出血患者。纳入符合上述标准患者276例，男179例，女97例，年龄41～85岁，平均(67.2±9.1)岁。

1.2 研究方法 将所有患者按预后分组，统计一般资料、既往病史、诊治情况等，评价预后影响因素。

1.2.1 预后评估：利用改良Rankin量表评估患者静脉溶栓后3个月的预后，评分<2分者均归入良好结局组，≥2分者均归入不良结局组。

1.2.2 信息收集：自制统计表格，收集姓名、年龄、性别、溶栓时间窗、既往高血压史、糖尿病史、心房颤动史、吸烟史、高脂血症史、冠心病史、卒中TOAST分型、卒中OCSP分型、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、24 h后NIHSS评分、基线血压、血小板、纤维蛋白原水平等。24 h后NIHSS评分下降>4分，或降至0分为早期症状改善良好。

2 结果

2.1 预后 收集信息期间均无脱离现象，276例均完成研究。良好结局组117例，不良结局组159例。

2.2 单因素分析 单因素分析显示，良好结局组和不良结局组年龄≥60岁、发病至溶栓时间≤4.5 h、TOAST分型、OCSP分型、基线血糖值、纤维蛋白原水平、基线NIHSS值、早期症状改善良好率均存在明显差异(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果

注：*为t值，其余为χ2值

2.3 多因素回归分析 纳入单因素分析有统计学意义的结果行多因素回归分析，结果显示年龄≥60岁、发病至溶栓时间≤4.5 h、基线NIHSS水平、基线纤维蛋白原水平、早期症状改善良好为预后的独立影响因素。见表2。

表2 多因素回归分析结果

注：年龄≥60岁赋值1、<60岁赋值0；溶栓时间窗≤4.5 h赋值1，>4.5 h赋值0；TOAST及OCSP按表1从上至下顺序分别赋值为1～4；早期症状改善情况按优良=1，非优良=0赋值；其余项目按计量数据赋值

3 讨论

急性缺血性脑卒中较为常见，临床多行静脉溶栓治疗，虽有一定疗效，然而亦有部分患者预后不佳，可能于术后3个月内死亡，本研究探讨此部分患者预后不佳的根本原因，以指导提升患者预后。

通过单因素分析能够明确年龄≥60岁比率、发病至溶栓时间≤4.5 h比率、TOAST分型比率、OCSP分型比率、基线血糖值、纤维蛋白原水平、基线NIHSS值、早期症状改善良好率在良好结局组和不良结局组中存在明显差异，说明上述因素均有可能影响患者预后，各因素作用机制可能在于：(1)年龄可影响机体基础功能，老年患者新陈代谢率下降、抵抗能力明显不足，可能难以从急性缺血性脑卒中所致病理改变中及时恢复，故其预后可能较差。杨纳等[5]研究也表明其可能影响患者预后。(2)溶栓时间窗越短，患者脑卒中持续时间越短，大脑受到的不可逆损伤越轻，故其预后越好。本组中溶栓时间窗4.5 h以内的178例患者中，优良结局与不良结局比例接近2∶1，与杨迪[6]的研究基本一致，可直接证实上述论点。(3)卒中TOAST分型和OCSP分型、NIHSS评分结果则直接与病情危险程度有关，故也可能影响预后。(4)高血糖可能通过多种机制损伤患者神经功能，一方面其能够抑制NO、降低血管内皮对NO的结合功能，从而影响血管舒张功能；另一方面，高血糖还可导致血液黏稠度提升，从而加剧脑组织缺氧；另外，高血糖还可能增加脑代谢的乳酸生成量，进而损伤神经系统；另有研究指出，其可能使钙离子内流，提升自由基水平，促进炎性反应[7]，上述因素均可能加剧脑卒中造成的神经损伤，进而影响患者预后。(5)纤维蛋白原为凝血因子，在凝血酶作用下可交联为纤维蛋白，直接参与血液凝固，故其与血栓的形成及溶栓效果有关，本文中不良预后组纤维蛋白原基线水平明显更高，与陈晓丽等[8]研究一致。(6)迅速恢复大脑再灌注，减少梗死核心的扩大有助于提升患者预后，且脑神经早期损伤可能具备一定可逆性，故在24 h内迅速降低NIHSS评分，有助于最终提升患者预后。

多因素回归分析则剔除了TOSAT分型、OCSP分型、基线血糖值的影响，考虑到前述分析显示其确能够对预后形成一定影响，我们认为这一方面提示上述因素可能不直接影响患者预后，而仅与其他因素存在一定协同性；另一方面则可能仅提示本研究样本量不足或存在区域局限性。总之，多因素分析虽能够剔除可能的因素，但并不直接显示其不需重视，临床需注意鉴别。

同时，本研究证实年龄≥60岁、发病至溶栓时间≤4.5 h、基线NIHSS水平、基线纤维蛋白原水平、早期症状改善良好为患者临床预后的独立影响因素，而年龄、基线NIHSS水平、基线纤维蛋白原水平难以直接控制，故本研究结果提示，临床需尽可能缩短溶栓时间窗，唐观跃等[9]研究显示，将溶栓时间窗控制在4.5 h内，患者预后较超出4.5 h的患者高30%左右，可直接显示缩短溶栓时间窗的意义；临床需尽可能减轻神经功能损伤、迅速降低NIHSS评分，由于溶栓时间窗还受患者入院前转送及时性的影响，可能不容易控制，故此论点同时提示需采取其他有效措施，迅速溶栓、减轻患者神经功能损伤，研究指出[10]，多模式MRI指导下rt-PA联合尤瑞克林具备较佳效果，值得临床参考。

总之，年龄、基线NIHSS评分、基线纤维蛋白原水平均可能影响患者预后；临床缩短溶栓时间窗，24 h内迅速降低NIHSS评分，是临床提升患者预后的可靠措施，值得关注。

[1] 何红丽,范真,郭晓萱,等.卒中后就诊意向及就诊延迟行为影响因素的质性研究[J].中国全科医学,2014,17(32):3 815-3 818;3 822.

[2] 肖文,薛海龙,贾秀丽,等.脑卒中相关性肺炎对脑梗死患者病情和预后的影响[J].中国医药,2014,9(11):1 596-1 598.

[3] 秦芳,王惠珍,王静新,等.重症脑卒中患者日常生活活动能力调查分析[J].广东医学,2012,33(23):3 627-3 630.

[4] 武海滨,龚巍巍,潘劲,等.首次脑卒中患者生存率和死亡影响因素的研究[J].中华流行病学杂志,2014,35(7):812-816.

[5] 杨纳,王淑敏,马桂芬,等.对120例脑卒中患者预后影响因素的分析[J].贵阳中医学院学报,2013,35(5):147-148.

[6] 杨迪.青年脑卒中患者常规治疗预后的相关因素分析[J].中国医师进修杂志,2013,36(31):26-29.

[7] 王玲玲,白青科,赵振国,等.急性缺血性脑卒中合并糖尿病患者磁共振指导下溶栓治疗及预后的影响因素[J].卒中与神经疾病,2015,22(1):28-30.

[8] 陈晓丽,陈为安,鲍剑虹,等.大脑前动脉区域梗死的临床特征及其预后影响因素研究[J].中国全科医学,2013,16(18):2 124-2 126.

[9] 唐观跃,刘静.不同时间窗rt-PA溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的疗效及安全性分析[J].医学研究杂志,2014,43(4):164-167.

[10] 张荟雪,王宁,陈丽霞,等.急性脑梗死拓展时间窗溶栓治疗的临床研究[J].哈尔滨医科大学学报,2012,46(2):150-152;156.

(收稿 2015-01-20)

R743.33

A

1673-5110(2016)07-0040-03