后腹腔镜手术对肾上腺嗜铬细胞瘤患者血流动力学影响

李星　张龚

[摘 要] 目的：探讨后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术疗效及其对血流动力学的响。方法：将我院2010年1月到2014年12月收治50例肾上腺嗜铬细胞瘤根据术式分为后腹腔镜组和开放组，观察2组患者手术效果以及术中各时间血流动力学变化情况。结果：后腹腔镜组手术时间为（121.4±32.5）min，开放组为（133.3±34.6）min，2组比较差异无统计学意义；后腹腔镜组住院时间及术后不良反应发生率均小于开放组（P<0.05）；2组患者的术中气管插管后、游离肿块后、肿瘤切除后以及手术结束时等各时间点收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：严格掌握手术适应证，后腹腔镜下行肾上腺嗜络细胞瘤切除，对血流动力学影响不大于开放手术，疗效肯定。

[关键词] 后腹腔镜；肾上腺嗜铬细胞瘤；血流动力学；影响

中图分类号：R699 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-098-03

DOI：10.11876/mimt201602037

肾上腺嗜铬细胞瘤解剖部位较为特殊[1]，腹腔镜手术操作及气腹压力易引起血压、心率剧烈波动，儿茶酚胺骤然减少出现血流量减少[2]，风险增大。有学者提出后腹腔镜手术入路具有很多优势[3]，为探讨后腹腔镜手术对肾上腺嗜铬细胞瘤患者血流动力学影响，选取2010年1月—2014年12月50例肿瘤直径≤5cm肾上腺嗜铬细胞瘤患者为对象进行研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010-2012年完成的24例开放式手术纳入开放组，2012-2014年完成的26例后腹腔镜手术纳入后腹腔镜组。201250例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，随机分为后腹腔镜组（26例）和开放组（24例）。后腹腔镜组男16例，女10例，年龄29～63岁，平均（41.3±1.8）岁，肿瘤直径1.4～4.1cm，平均（2.3±1.0）cm；开放组男15例，女9例，年龄29～64岁，平均（43.6±1.7）岁，肿瘤直径1.6～4.3cm，平均（2.4±1.1）cm。2组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

2组患者术前准备相同。后腹腔镜组全麻后取健侧卧位，常规消毒铺巾，腰部垫高；充分扩张后腹腔间隙后，分离腹壁和腹膜后脂肪组织；在腋前线、腋中线分别做一切口，并置入腹腔镜相关设备及操作器械，气腹；暴露肾上腺及瘤体，分离肾上腺周围组织后摘除瘤体；降低气腹压力，确保无活动性出血后取出标本，手术结束。

开放组全麻后于上腹部肋缘下方做手术切口，按照解剖结构依次切开，分离肾上腺周围组织将瘤体切除。

1.3 观察指标及统计学分析

记录2组患者手术时间、住院时间、术中各时间点（气管插管后、建立气腹后、游离肿块后、切除肿瘤后、手术结束时）的收缩压、舒张压、心率变化情况及术后不良反应发生率。

使用SPSS 17.0对进行统计，计量资料以x±s表示，t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、住院时间及术后并发症

后腹腔镜组手术时间（121.4±32.5）min，与开放组（133.3±34.6）min相比，差异无统计学意义（P >0.05）；后腹腔镜组住院时间（7.9±2.1）d，明显短于开放组（10.9±3.8）d，2组差异具有统计学意义（P <0.05）。后腹腔镜组术后发生1例肾窝血肿伴皮质功能不全；1例血管损伤，并发症发生率7.69%。开放组患者术后并发症发生率16.67%，包括2例切口脂肪液化，伤口愈合欠佳；1例血管损伤，1例胸膜损伤。后腹腔镜组低于开放组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 2组手术中血流动力学比较

2组在气管插管后、游离肿块后、切除肿瘤后、手术结束时收缩压、舒张压、心率相比，差异均无统计学意义（P>0.05），结果见表1。

3 讨论

既往肾上腺嗜铬细胞瘤手术主要采用开放性手术[4]。腹腔镜技术虽然在临床手术中广泛运用，但是应用于肾上腺嗜铬细胞瘤手术仍然受到很大争议：部分研究认为[5-7]腹腔镜手术空间狭小，气腹压力和手术器械对患者瘤体的挤压，很容易导致患者体内儿茶酚胺大量释放入血，严重影响患者血流动力学稳定。由于肾上腺嗜铬细胞瘤特殊解剖位置和丰富血运、患者很可能会发生心血管系统并发症[8-9]。

后腹腔镜操作空间为后腹腔，能够有效减少对腹腔刺激以及肠管损伤，同时此种入路方式可进入3个相对無血管解剖层面进行分离，循此层面游离显露、分离肾上腺瘤体，可减少对肾上腺组织以及瘤体刺激，缩短手术时间[10-11]。本研究结果亦证实后腹腔镜组患者术后住院时间及不良反应发生率均明显低于开放组。

手术具体操作过程中，应首先对肾上腺中央静脉进行处理[12-14]，由于肾上腺中央静脉走行和毗邻关系，先行处理，虽然不能完全阻断儿茶酚胺类激素释放进入血液循环系统中，但是能够有效减少儿茶酚胺类激素释放，减少对血流动力学影响 [15-16] 。肾上腺嗜络细胞瘤术前应积极纠正心律失常、严格控制血压；术中麻醉医师也应密切配合手术，以免麻醉药物使用不当而引起儿茶酚胺释放，另外手术中还应密切观察血流动力变化，若出现血压升高现象，则及时给予硝普钠控制性降压，而血压骤降应给予去甲肾上腺素积极治疗，以保证手术顺利实施。本研究显示2组患者术中各时间点收缩压、舒张压、心率变化差异无统计学意义，提示术前充分准备，手术技术娴熟，能够最大限度减少儿茶酚胺释放，实施手术安全可行。

但是后腹腔镜手术操作空间小、器械易相互干扰。因此，手术开展中应严格注意以下几点问题：1）手术实施中应尽量制备尽可能大的腹膜后腔隙，同时肾周筋膜切口位置应选择尽可能高且足够大，以免影响手术视野而不利于手术开展；2）术中探查肿瘤时，应严格注意适度挤压瘤体；3）当瘤体血供减少至完整切除肿瘤后，会造成循环中儿茶酚胺浓度骤然减少，此时应注意给予补充有效循环量，同时减轻麻醉深度，以防止血压过低，保持循环系统稳定[17-18]。4）术中应严密观察血压变化情况，并根据手术情况及时进行调整血管活性药物使用，以保证血流动力学稳定性，保证手术顺利实施。

嚴格掌握手术适应证，后腹腔镜下行肾上腺嗜络细胞瘤切除，对血流动力学影响不大于开放手术，可以作为肾上腺嗜络细胞瘤常用手术方式。

参 考 文 献

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