谁来为重病患者的生命药买单？

任蕙兰

虽然这些年国家基础医保覆盖面越来越广泛，但当人们罹患重大疾病，因病致贫的现象仍在真实地发生。

2013年，中国红十字基金会和中国青年政治学院青少年研究院共同发布过一份《中国贫苦白血病儿童生存状况调查》，在遍及全国31个省、自治区、直辖市的1229个贫困白血病患儿样本中，白血病儿童家庭平均负债14万余元。

全国每年新增白血病患者4万余人，其中，白血病患儿占二分之一。如今，白血病通过化疗、造血干细胞移植等方式，80%至90%可缓解，60%至70%可治愈。然而，其治疗一般需2至3年，费用10万元至30万元，骨髓移植费则高达30万元至100万元。

尽管当前医疗保险覆盖率较大，但因报销比例、报销范围、起付线、封顶线、异地治疗、自费药等因素影响，过半受访者家庭报销比例不到一半，远远弥补不了高昂的医疗费，有的白血病类型甚至不在大病救助范围内。

数据显示，69.19%需进行造血干细胞移植的患儿没完成移植手术。其中，因费用高昂无法完成手术的达62.59%。

可以想象，如果有充足的资源，这些白血病患儿很可能经过手术恢复痊愈，和同龄人一起出现在课堂上，重新踏上正常的人生轨迹，但现实情况却是，即便医保覆盖了医疗费用很大一部分，但剩下的自费部分仍是家庭无法承受之重。多用一种自费药，就可能成为压垮一个家庭的稻草。

报告的最后呼吁全社会加强对白血病患儿的救助和关爱，提出了几条具体建议，其中有一条，加大政府购买服务的力度，增加医疗保障的可及性。对于重症患者来说，多层次的医疗保障体系或许能为他们带来生命的曙光。

深圳模式的试水

截至2016年1月底，深圳市重特大疾病补充医疗保险参保人数500余万人，深圳总共有1192.94万人有参加重疾补充医保的资格，也就是说其中约40%的人都投了保。从市场的热情可以看出，人们对重疾补充医保的需求是如此迫切。

2015年4月，深圳市发布了《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。这一次的创新试水，不仅在当地备受关注，还吸引了全国各地的眼球。

2015年9月，深圳市政府通过政府采购方式确定平安养老保险股份有限公司深圳分公司为中标人，具体承办参保缴费、待遇理赔等业务，承担重特大疾病补充保险责任的时间为2015年7月1日至2017年6月30日。

深圳重病补充医保的投保政策非常宽松，唯一的门槛就是参加社会医保。深圳所有社会医疗保险参保人，不分户籍、不分年龄、无论是否已经患病，都可以在规定的参保时间内，依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险。保费标准为每人每年20元，保障时限从2015年7月1日到2016年6月30日。

根据深圳社保局的介绍，为了照顾到特殊群体，保费支付分三种情况：一是个人账户划扣，深圳基本医保一档参保人个人账户余额达到上年度在岗职工年平均工资5%（目前按3632元计算）以上的，保险费可以从个人账户中划扣，将由社保经办机构协助统一办理参保手续（参保人亦可在规定时段内申请不参加）。二是现金支付，一档参保人个人账户余额未达到3632元的，以及二档、三档参保人，保险费由个人现金支付，本人自愿申请参加。三是享受低保的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由市民政和残联部门统一办理缴费，保费由福彩金或残保金来支付。

采用医保个账、个人自费、福彩金、残保金支付的多渠道筹资模式，是深圳重特大疾病补充医疗保险的创新之处。使用医保个人账户基金结余支付保费，符合条件的参保人不需要额外出钱，社保局通过短信通知参保人的方式，确认个人投保意愿，然后集体划扣，使得整个项目既盘活了个人账户基金，又高效率地实现了参保。另一方面，深圳制定了宽松的投保政策，让每个深圳的医保参保人都可以有机会参与到这个福利保障项目，充分做到应保尽保。

每人每年20元的保费对普通家庭来说只是一餐饭钱，而覆盖的保险内容却极好地扩展了基础医保的外延。参加重特大疾病补充医疗保险主要可以享受两项待遇：

第一，在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%。上不封顶。

以一些真实案例来分析，一名因急性心脏病住院的一档医疗保险参保人，住院总费用为81.36万元，基本医疗保险支付53.17万元，个人自付12.22万元（其余部分由地方补充医疗保险支付）。如果参加了重特大疾病补充医疗保险，最后还可以再报销（12.22万-1万）×70%=7.85万元。

另以一名患有心血管疾病的三档参保人为例，住院总费用为67.07万元，基本医保支付46.99万元，个人支付13.99万元。如果参加了重特大疾病补充医疗保险，最后还可以再报销（13.99万-1万）×70%=9.09万元。

这就实现了住院费用的二次报销。虽然按照基础医保政策，住院费是医保出“大头”，个人出“小头”，但高达几十万的住院费用，个人承担部分也很可观，而深圳重疾补充医保的设立显著降低了个人自费部分的负担。

第二，在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

《目录》在国家、省、市医保确定的药品目录之外，挑选了11种疗效特别好的恶性肿瘤治疗为主的药物，这11种药物主要是针对肺癌、乳腺癌、肠道肿瘤以及非肿瘤类疑难病症的药物，其针对的病症都排在深圳疾病谱前列。

深圳重疾补充医保的一个显著创新，正是在于突破医保药品目录，将一些原本昂贵的自费药纳入保障范围。而目前市场上的商业医保，大部分还是参考社会基本医保目录。

平安养老保险股份有限公司（以下简称“平安养老险”）相关负责人向《新民周刊》表示，“参保人在患肺癌、乳腺癌、白血病等恶性肿瘤疾病时所使用的一些新、特效药品，价格较为昂贵，虽然其临床效果非常好，但由于尚未纳入到国家、广东省基本医保药品目录，患者使用成本很高。”

“国家的大病医保只报销规定目录内的药品，对于化疗后抵抗力低、血项不好的白血病患者，许多进口用药都是目录外的。患者需要定期化疗，每次化疗扣除起付线、自费药外，实际能报销的比例很低。深圳模式纳入了两个治疗白血病的化疗药，突破基本医保药品目录，进一步缓解因病致贫、返贫问题。”

那么这些自费药是以什么标准被选入重疾补充医保的呢？

上述平安养老险负责人表示，“主要是由政府组织专业机构，通过深圳市的疾病谱中相关疾病发生率的排位来进行确定的。这11项是从几十个基本医保目录外药品中严格遴选出来的，基本上具有以下特点：一是近几年参保人需求较为强烈、长程使用的高值品种；二是经专家论证药物经济学评价较高的品种；三是经测算保费成本能维持在适宜水平，不会因保费的提高影响到大家参保的积极性；四是综合考虑深圳市的恶性肿瘤发病率情况，优先纳入发病率排名前列的肺癌、肠癌、白血病以及乳腺癌等治疗药品；五是国内上市达三年，国内其他城市已有纳入报销的情况。后期待这些药品运营成熟后，再将其逐步纳入商保目录内，商业补充险再纳入新的药品目录，保障参保人新的医疗需求。”

他补充道，这11种药仅仅是一个起点，未来随着产品的不断完善，会有越来越多的内容纳入到报销覆盖范围。未来也可以根据不同人群的需求，提供丰富的保障内容。

大病医保渐行渐近

“性价比”极高的深圳重疾补充医保，一经发布就取得了非常好的市场反响。

截至2015年8月，深圳共有参加社会医疗保险人数为1192.94万人，也就是说有1192.94万人有参加重疾补充医保的资格。一档参保个人账户余额达到3632元的有约200万，其余近1000万人需现金支付。

2015年11月1日起深圳办理参保，到11月7日，一周之内线上个人自费参保数达到49万。

当年12月，社保局对基本医疗保险一档参保个人账户余额达到3632元的参保人统一划扣缴费，参加重疾补充医保，共有198万人。截至2016年1月底，深圳市重特大疾病补充医疗保险参保人数500余万人，也就是约40%有资格参保的市民都投了保。

20元的保费覆盖了相当可观的保险内容，这一商业模式是否能可持续运营？或是需要政府对企业提供额外的补贴？

根据简单计算，500万参保人，每人保费为20元，保险公司的保费收入在1亿左右，从数据来看，截至今年1月底已理赔人次5219人，理赔金额合计3037万元，赔付率约为30%，当然，离保险到期还有半年时间。曾有大病险企提出，大病保险的目标赔付率应定为85%。

上述平安养老险相关负责人向《新民周刊》表示，“深圳补充医保是一个政府公益性项目，是深圳政府的民生福利保障项目，要实现精准扶贫目标，必须要做到应保尽保，保险重点是在于如何有效的分散风险。”

“通过政府宣传组织，以优惠的价格和优质服务，吸引更多的参保人投保，就可以稀释个体风险。宽松的投保条件能够促使更多的市民参与到商业保险的市场当中，这有利于提高国民的保险意识，进一步拓宽保险市场，提高保险公司的保费收入。”

根据深圳市政府与保险公司签署的协议，合同期内承办机构净利润率控制在5%以内，运营成本控制在赔付总金额的3%以内，非政策性亏损自行承担。

随着大病保险渐行渐近，深圳推出的重疾补充保险，成为广东省乃至全国政策推行的一个实验。

据广东保监局介绍，2015年是广东实现大病保险全省覆盖的第一年，保险业为广东18个地市的6700多万城乡居民提供了大病保险保障。截至 2015年12月底，广东保险业已支付大病保险赔款12.21亿元，未决赔款5.15亿元，超过20万城乡居民得到了大病保险理赔。

2015年，各地纷纷开始推行大病保险计划，建立大病保险制度。数据显示，截至去年年底，大病保险覆盖人口9.2亿，报销比例普遍提高了10到15个百分点，345万大病患者直接受益，有效缓解了因病致贫、因病返贫现象。

在2016年全国保险监管工作会议上，保监会主席项俊波提出，围绕民生这一问题，保险的重要突破点之一就是提升大病保险服务水平，推动实施大病保险“一站式”结算和异地就医即时结算。

以大病保险为切入点，各家保险公司在积极与政府开展多方面合作。中国人寿在山东与政府合作开展大病保险，并在试点长期护理保险等其他保障类业务。人保健康在19个省（区、市）开展大病保险业务，还先后开展了长期护理保险、预防接种异常反应补偿保险、医疗救助保险等新型政府委托业务。该公司的相关数据显示，2015年，该公司承办大病保险项目81个，保费收入16.34亿元。

政府与市场优势互补，政府拿出组织能力和公信力，保险公司拿出市场效率和专业服务，共同投入民生福利项目，是实现低成本、高效率运营的一种可能性。商业补充保险和社会保险之间形成良性互动和循环，构成多层次医疗保险体系，为解除患者和家庭的沉重经济负担，缓解因病致贫、返贫的社会问题，提供了一种解答。