老年超重非体外循环冠脉搭桥术患者呼吸系统的围手术期护理

王爱华　庄熙晶

【摘要】 目的 探讨老年超重非体外循环冠状动脉（冠脉）搭桥术患者呼吸系统的围手术期护理。方法 213例老年超重非体外循环冠脉搭桥术患者， 采用系统的围手术期护理方法， 以改善患者心肺功能， 并观察护理效果。结果 213例患者均顺利渡过手术， 术后发生呼吸系统并发症3例， 经治疗痊愈出院。结论 在术前进行细致的准备， 在患者手术后进行针对性的有效护理， 降低了手术并发症， 减少患者死亡率， 是促进患者早日康复的重要工作。

【关键词】 老年人；超重；冠状动脉搭桥术；围手术期；护理

本院完成了213例老年超重不停跳冠状动脉搭桥手术， 现将呼吸系统围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2014年12月收治的213例患者， 体质量指数24.00～32.81 kg/m2， 超重192例， 其中男89例， 女103例， 肥胖21例， 其中男13例， 女8例， 年龄60～82岁。

1. 2 护理评估和目标入院评估 本组性格孤僻、不愿与人交谈、文静78例；性格开朗、善于与人交谈135例。患者对自我管理的倾向性受个人及环境等因素影响而呈现一定差异。评估患者参与自我管理的态度和意愿， 做到“因需、因人、因病施护”。护理目标：患者自我管理能力增强， 以最佳身心状态配合治疗和护理。

1. 3 护理方法

1. 3. 1 术前护理

1. 3. 1. 1 健康教育 有针对性的对患者进行心理支持和反复的健康宣教， 帮助消除对手术的各种疑虑， 以良好的心理状态接受手术。做好康复指导是防止并发症的重要环节， 通过宣教使患者及家属掌握术前和术后注意事项， 争取患者配合， 减少并发症。

1. 3. 1. 2 呼吸道护理 入院当日指导患者戒烟酒， 吸烟者术前戒烟酒2周， 指导患者掌握有效排痰方法， 保持口腔清洁， 注意保暖， 防止感冒、支气管炎、扁桃体炎、 声门及声门下气管水肿， 对伴有胃食道反流性疾病患者术前3 d口服促胃动力药， 避免误吸性肺损伤。

1. 3. 1. 3 改善心肺功能 入院当日指导患者掌握膈腹肌式深呼吸， 指导患者掌握吹气球和呼吸训练器的使用， 指导患者膳食及运动训练， 肺动脉高压者， 静脉滴注生理盐水250 ml加酚妥拉明10 mg， 1次/d。增强肺的储备能力，氧分压 （PO2）≤ 90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、二氧化碳分压（PCO2）≥ 45 mm Hg、左冠状动脉主干狭窄的患者吸氧， 3次/d， 60 min/次， 保持肢端血氧饱和度>90%， 控制心绞痛发作， 减少缺血对心肌的损伤。

1. 3. 2 术后呼吸系统的护理

1. 3. 2. 1 呼吸支持 在患者床头挂醒目困难气道标记。使用呼吸机1 h作血气分析及时掌握肺的通气和换气功能， 调节呼吸机参数， 护理中严密观察患者的呼吸节律、幅度、呼吸末CO2变化， 每隔30 min听诊双肺呼吸音， 认真检查呼吸机运转情况， 查看管道有无漏气， 观察接头松脱情况， 管道内的积水要及时排除。患者清醒血压100～120/60～70 mm Hg， 抬高床头30～45°， 肌力完全恢复， 自主抬头≥5 s， 呼吸肌有力， 自主呼吸能维持静脉氧合， 神智能够准确完成指令， 尽早拔管。监护时发现本组呼吸功能不全2例， 伴有PCO2升高（Ⅱ型呼吸衰竭）， 气管插管过深1例， 气管插管过浅2例， 胸腔积液2例， 心包积液1例， 造成呼吸循环不稳定， 护士及时发现， 查找原因后及时处理， 患者转危为安。

1. 3. 2. 2 呼吸道湿化及吸痰 保持湿化瓶水温30～35℃， 口腔护理每8小时1次， 确保口鼻腔气管清洁。吸痰前翻身、叩背， 根据两肺的呼吸音情况决定插管的深浅， 将呼吸机的氧浓度调至100%， 持续2 min， 使呼吸机管道内氧浓度达到100%， 监护仪上指脉氧饱和度>95%， 观察痰的性质、颜色， 严格无菌操作， 吸痰完毕继续100%氧浓度吸氧， 监护仪上指脉氧饱和度>92%再调节氧浓度。对于痰液粘稠的患者根据痰液的性质气管内滴入沐舒坦溶液。

1. 3. 2. 3 加强肺部理疗和体疗 本组患者分泌物增加多发生在术后2～3 d， 术后翻身叩背、吸痰、按摩活动肢体和关节1次/2 h， 胸部胸带固定。拔除气管插管， 指脉氧饱和度≤90%， 给予面罩吸氧， 保持PO2>90%， 按术前呼吸训练方法做深呼吸及有效排痰， 建立有效的呼吸形态， 叩背（手叩或排痰机）、雾化吸入1次/6 h， 咳痰时为了减少胸壁振动和切口疼痛感， 可以由护士或家属协助患者用双手按压其正中胸部切口处， 避免过度增加正中胸部切口张力， 影响切口愈合， 患者咳痰无力按压天突穴或鼻导管吸痰， 及时清除呼吸道分泌物。

1. 3. 3 出院指导 指导患者定期复查， 坚持综合治疗， 控制血压、血糖及血脂在正常范围内， 保持口腔清洁， 预防呼吸道感染， 合理饮食和运动， 尤其是适当行走概念非常重要。本组有1例患者， 81岁， 该患者出院后2周内， 一直卧床休息， 家属也未帮其做双下肢活动， 出院2周突然出现胸闷气短， 再次住院经检查诊断为肺动脉栓塞， 治疗无效死亡， 查问患者病史， 肺动脉栓塞可能系下肢静脉栓塞脱落引起。

2 结果

213例患者均顺利渡过手术， 术后发生呼吸系统并发症3例， 经治疗痊愈出院。

3 小结

老年超重冠心病患者术前大多存在限制性通气功能障碍， 通气分布异常， 肺、胸廓顺应性及呼吸储备功能降低等， 术后极易发生肺功能不全导致患者机械通气时间延长， 肺部感染几率增加， 而影响心脏等全身各重要脏器功能。在术前进行细致的准备， 在患者手术后进行针对性的有效护理， 降低了手术并发症， 减少患者死亡率， 是促进患者早日康复的重要工作。

参考文献

[1] 朱晓东， 张宝仁.心脏外科学.北京：人民卫生出版社， 2007， 948-959.

[2] 安荣彩.冠状动脉搭桥术后康复护理研究进展.护理管理杂志， 2011， 11（10）：710-711.

[3] 马化鑫.肥胖症患者术前风险评估及围手术期处理.新医学， 2011， 42（6）：418.

[收稿日期：2015-11-05]