浅谈核电项目调试期间在防人因失误方面的管控方法

靳亮　唐胜江

【摘 要】人因失误防范与管控是核电项目调试工作中安全管理的重要内容，从加强作业流程管理，到把安全文化转化为防人因失误的工具，并融入调试作业过程中的各方面进行分析和讨论；并针对我们调试作业实际存在的问题进行了剖析提出了整改措施和取得了一定的效果；尤其是各级领导和安全主管部门高度重视，齐抓共管严格落实责任制使得项目调试期间安全局面管控有效。

【关键词】人因失误；核安全文化；防人因失误工具；核电项目调试

0 引言

核电厂发生的任何问题在某种程度上往往都来源于人为的错误即人因失误。人因失误是核电站安全生产管理的重要隐患。根据事故统计分析，由于人为原因而造成的事故占事故总数的70%以上，在核电行业这个比例也达到了60%；做好防人因失误工作，对保证核电站的安全具有重要意义。作为核电调试的执行层，调试作业小组是各项试验的操作人和具体作业的执行者，是直接从事具体的，特别是与核安全相关的工作。安全水平的高低是以各种事件发生的频率及其严重程度表现出来的，调试作业小组的成员担负着最直接的安全责任，因此，对他们的要求也更加具体。人因失误防范和管控是核电调试作业中安全管理的重要内容，为了控制和减少人因失误，结合项目调试实际情况，我们加强了以调试作业小组为单位的防人因失误控制。

1 加强调试作业流程管理，落实安全责任

核电项目调试作业流程首先要生效相应的调试作业文件包、然后申请工作票、完善隔离措施、工前会交底、工作过程中的监护，最后完成作业后开展工后会总结。在调试工作许可管理规定的要求下，实施调试作业均按照调试许可作业票管理程序执行，并在调试作业中的成功应用调试信息系统，为隔离措施的有效实施又增加了一层保障。为了提高作业人员安全意识，尽可能减少人因失误，我们鼓励大家有一种“探索精神”，积极应用软件系统；提倡质疑的态度，每次作业前，都要对即将开始的作业程序和步骤多问几个为什么，完善文件包内容；养成成员之间互相交流的良好习惯。在调试开展试验之前必须召开工前会，工前会形式：采用对话讨论的方式，保证每位参与人员能够参与讨论，提出疑问并得到解答。明确各成员的安全责任和工作责任；工前会的详细和正规程度取决于作业的复杂性和重要程度，但每次工前会都必须要求做到“SAFER”（总结—预测—预计—评估—审查）；工前会结束要以明确的结束语结束。

2 融入安全文化理念，增强防人因安全意识

安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和。它建立一种超出一切之上的观念，在核电项目安全管理上由于它的重要性要保证得到应有的重视。充分理解安全文化的内涵，把安全文化转化为防人因失误工具并利用宣传屏广为宣传，用来指导我们调试作业，增强防人因安全意识。（1）自我检查。自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。常用方法是“STAR”方法，可分为“Stop”、“Think”、“Act”和“Review”四个步骤。（2）监护。监护包括两个人（执行人和监护人）同时进行自我检查、一致认为所采取的行动是对正确设备所采取的正确的行动。（3）独立验证。独立验证是验证者独立于操作者核实系统和设备状态正确性的验证方式，由独立工作的两名工作人员在执行初始行动将设备置于某状态后所采取的用来确认设备状态的一系列行动。（4）有效交流。有效交流指确保信息从发送人准确无误地传输给接收人的一套特定口头交流原则。常采用的工具是三向交流。（5）使用/遵守规程。该类文件包括程序、政策、工作包/说明、工作单等。规程使用前，我们需要确认所使用的规程是否是最新、正式的版本，审查规程是否适应当前工作任务，并花时间熟悉理解规程要求。（6）工前会。工前会指在执行一项任务/工作前，相关工作人员之间进行的面对面的准备会，以便清楚地理解任务目标范围和识别风险，保证有效完成任务/工作。（7）工后会。在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会，以清楚地总结出工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。（8）质疑的态度。通过对自己或者他人提出并解决疑问，确认所做的计划、判断和决定与当前情况相适应。（9）不确定时暂停。遇到有疑问或自己不能确信是正确的时候，停止工作，向他人求助或澄清后，再继续执行任务的行动。

3 落实“防人因失误”措施，使人因失误得以受控

在核电项目调试过程中通过以下方式对防人因失误活动进行宣传：组织各个调试小组开展防人因失误专项活动，并且按照年度、月度宣贯：主要通过悬挂条幅、张贴海报、邮件通知等向全体调试人员宣传“防人因工具”的应用；利用短信平台、电子屏对“防人因失误”专项宣传；组织集中观看“防人因失误”宣传教育片，激励调试人员掌握“防人因”技术和技能。

核电项目调试倡导应用作业条件危险性评价法，落实安全技术措施，确保在核电调试开工前、调试过程中开展了环境因素动态识别，落实危险源、环境因素辨识评价与控制措施；执行安全监督/检查整改问题巡检单制度。这一举措使人因失误得以受控。

积极开展“防人因失误”的经验反馈：以各个项目调试过程中出现的人因事件为切入点，结合自身作业特点，遵循“全员参与经验反馈”的原则，认真开展经验反馈活动，并纳入经验反馈纠正措施执行，为现有项目调试现场和后期调试工作做好预防措施和提前风险管控。

严格执行考核制度：通过自查，我们对“防人因失误”隐患排查工作做到更严更细，已制定的整改方案全面落实；各调试小组均按照专项检查要求组织了防人因安全检查，对当前正在进行的调试工作所使用的调试文件进行了梳理，对调试过程缺陷进行了整改验证；按“零容忍”程序中的规定执行做好每一项调试工作，杜绝误操作和无票、无证操作，消除人为不安全因素，落实各种巡检制度，把制度和规定落到实处。

更好的运用防人因工具，使每位员工都将能从安全文化的层面开展调试工作，把核安全放在第一位并渗透到日常行为与工作习惯上，预防和缓解人因失误，践行防人因失误管理要求。

结合作业现场存在的问题，我们又细化了考核内容；做到整改不落项，考核有依据；考核细则分《工作证、工作票、工作文件制度执行情况 》和《调试过程工前会及安全技术交底制度执行情况》两项执行；通过严格考核，做到奖惩分明；把责任落实到人，更好地激励了在调试作业中做出成绩的员工。

为了加强项目调试防人因失误管理工作，进一步强化调试人员的安全意识，构建完善的调试文件体系，规范调试人员的操作行为，提升和保持调试人员的知识技能，建立科学的奖惩机制，结合项目调试各阶段作业的特点，各级领导和安全主管部门高度重视，齐抓共管；制定了一系列防人因失误的措施和制度，并带头深入现场作业组检查落实制度的情况，发现问题追究问责、限期整改；从源头着手，消除防人因失误的隐患。

4 目前取得的效果

通过防范措施的落实，全体调试作业人员逐步形成了在作业现场自觉利用“防人因失误”工具的良好习惯，进一步强化了作业人员的安全意识和安全技能，有效地减少了人因失误的事件发生。为项目调试完成各项任务创造了有利条件，提供了可靠的保障。

[责任编辑：王楠]