非结核分枝杆菌椎管内感染1例报道



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非结核分枝杆菌椎管内感染1例报道

王丹妮，李宇，崔晓宇，王宝坤，石英

沈阳军区总医院 骨科，辽宁 沈阳110016

关键词：非结核分枝杆菌；分枝杆菌；椎管内感染

Key words:Nontuberculous mycobacterium；Mycobacterium；Spinal canal infection

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.16

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除结核分枝杆菌(mycobacterium，MTB)复合群(菌种包括结核、牛、非洲和田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌[1]。NTM属于条件致病菌，可通过胃肠道、呼吸道、皮肤等多种途径侵入人体肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等器官，感染引起NTM肺病、NTM淋巴结病、NTM皮肤病、其他NTM病(如滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、骨和骨髓)等，严重时还可造成全身播散性疾病[1]。其中，导致椎管内感染者极为罕见。沈阳军区总医院骨科在临床工作中收治1例非结核分枝杆菌椎管内感染。现报道如下。

1病例报告

1.1患者基本情况患者女性，25岁。2014年1月24日起无诱因出现胸背部疼痛，棘突间疼痛明显，连续发热，体温最高达41℃，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕、鼻塞、乏力等症状，于当地医院未明确诊断，给予氨曲南抗感染治疗症状未见缓解。2014年2月6日患者突然出现双下肢麻木无力，行走费力，排尿困难，于2014年2月7日转诊至我院。

1.2入院查体强迫体位，T3～T8水平棘突间、椎旁压痛及叩击痛阳性，局部皮温高，无破溃，双上肢肌力正常，双下肢肌力为左/右=3+/3-级，剑突下2横指平面以下躯干及双下肢深浅感觉迟钝，鞍区感觉迟钝。双侧膝腱、跟腱反射活跃。双侧霍夫曼(Hoffmann)征(-)，双侧巴彬斯基(Babinski征)(+)。胸椎MRI检查提示：T4～T7水平椎管硬膜外病变，考虑炎性病变合并脓肿形成、左侧竖脊肌及T6椎体受累。见图1。入院检验结果：白细胞计数12.5×109个/L，中性粒细胞百分比73.1%，中性粒细胞计数9.1×109个/L，血沉61 mm/h，C-反应蛋白188 mg/L，血清结核杆菌抗体弱阳性，布氏杆菌凝集试验阴性。入院后再次发热时，行血培养涂片，见革兰阳性球菌，考虑患者为椎管内感染，给予每8 h静脉滴注亚胺培南西司他丁500 mg。

图1术前胸椎MRI增强影像
(a.胸椎MRI矢状位增强可见T4～T7椎管占位病变，病变未均匀强化；b,c.胸椎MRI平扫可见椎管占位严重压迫胸髓，病变无强化)

1.3手术治疗因患者椎管内脓肿巨大，已出现双下肢感觉迟钝，于2014年2月8日急诊全麻下行胸椎管占位病变探查、清除术。术中显露过程中见左侧椎旁肌间脓肿形成，切除椎板后见椎管内脓肿形成，脓苔附着于硬膜上，彻底去除椎管内脓肿，同时取标本进行一般细菌涂片、抗酸杆菌染色、真菌培养。见图2。

图2　胸椎管脓肿(术中直视所见胸椎管内脓肿形成，脊髓受压)

1.4术后处理及检查结果考虑患者术前血培养为革兰阳性球菌，术后以生理盐水+头孢唑啉钠术区持续灌洗引流。术后患者双下肢神经症状明显改善，且体温恢复正常。2014年2月9日，术前血培养结果为部分耐药金黄色葡萄球菌，调整抗生素为每12 h静脉滴注万古霉素1 000 mg。2014年2月10日，术中标本细菌学结果同术前血培养。术后病理结果：慢性肉芽肿性炎并化脓性感染。2014年2月17日，患者再次持续发热，体温最高达39℃。实验室检查结果提示：白细胞5.7×109个/L，中性粒细胞百分比65.2%，中性粒细胞计数3.7×109个/L，血沉54 mm/h，C-反应蛋白9.51 mg/L。患者发热原因未知，遂行血液细菌学培养、连续3 d术区灌洗液细菌培养、灌洗液分枝杆菌鉴定应用晶芯分枝杆菌菌种鉴定试剂盒(博奥生物集团有限公司)。2014年2月25日，血培养及灌洗液培养未见细菌生长，但结核分枝杆菌鉴定提示：龟/脓分枝杆菌。诊断：椎管内及椎旁软组织混合感染(金黄色葡萄球菌及龟/脓分枝杆菌)，调整抗生素为莫西沙星250 mg、静脉滴注1次/d，克拉霉素缓释片 0.5 g、口服1次/d。调整抗生素后，患者即体温恢复正常。

1.5术后随访治疗8周后患者体温正常，切口愈合良好，无局部破溃，双下肢肌力恢复至4～5级，可独立行走。术后复查胸椎MRI提示：椎管占位已清除，胸髓无压迫。实验室检查结果提示：白细胞4.4×109个/L，中性粒细胞百分比37.2%，中性粒细胞计数1.6×109个/L，血沉11 mm/h,C-反应蛋白2.06 mg/L，改抗生素为莫西沙星0.4 g、口服1次/d，克拉霉素缓释片 0.5 g、口服 1次/d，患者出院，继续服药治疗。术后4个月门诊复查时，血象及C-反应蛋白均正常。见图3。

图3术后胸椎MRI平扫影像
(a.胸椎MRI矢状位可见T4～T7椎管占位病变已清除，脊髓无压迫，病变未均匀强化；b,c.胸椎MRI平扫可见椎管占位已解除，胸髓无压迫)

2讨论

NTM广泛存在于水、土壤及灰尘等自然环境中。目前普遍认为，人可以从环境中感染NTM而致病，水和土壤是重要传播途径[2-3]。NTM因其感染菌种及受累组织不同，临床表现各异，其中NTM肺病最为常见，临床症状和体征与肺结核极为相似，但全身中毒症状较肺结核轻，如果未进行菌种鉴定，多数NTM肺病患者可能长期被误诊为肺结核病[1,4]。NTM还可引起皮肤及皮下组织病变以及播散性病变，甚至可以侵及滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、骨和骨髓导致病变[1,5]。其中NTM皮肤病，由偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌等引起，病变早期为急性炎症反应和渗出，随后可出现硬结、脓肿和窦道，病理改变包括渗出、增生和坏死性，常表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症，且多数迁延不愈[5-8]。

本例患者无明确外伤史，且无免疫抑制剂使用史，接触水、土壤等不明确。无皮肤局部表现，如硬结、渗出、斑块、窦道且迁延不愈等。早期细菌学检查检出，金黄色葡萄球菌，给予抗革兰阳性球菌有效，且血沉、血细胞分析、C-反应蛋白基本正常。但后期持续发热，考虑抗生素无效，多次行血液培养及术区灌洗液培养均未见细菌生长，抗感染治疗效果差。排除呼吸系统、消化系统疾病以及药物反应后，仍无法解释发热原因，提示应除外非特异性感染的可能性。行灌洗液分枝杆菌鉴定，连续3次鉴定均为阳性，分枝杆菌鉴定分型为龟/脓分枝杆菌(因分枝杆菌培养周期较长，未行培养基及药敏试验)。诊断非结核分枝杆菌感染明确。

脓肿分枝杆菌及龟分枝杆菌是引起皮肤、软组织和骨病的主要病原菌，且对多数抗结核药物有耐药性。体外药敏试验结果显示：脓肿分枝杆菌对克拉霉素、头孢西丁和喹诺酮类药物敏感[9-13]，龟分枝杆菌对妥布霉素、克拉霉素、利奈唑胺和喹诺酮类药物敏感[8,10-13]。由于分子生物学水平尚无法分类区分鉴定脓肿与龟分枝杆菌，且两种分枝杆菌敏感药物基本相同，故临床治疗原则基本一致。

目前，对龟/脓肿分枝杆菌皮肤、软组织和骨病的推荐治疗方案为：至少两种敏感药物，如妥布霉素、克拉霉素和喹诺酮类药物等，疗程最少4个月，骨病患者的疗程至少6个月[14]。对于病灶广泛、脓肿形成及疗效不佳者需外科清创或异物清除处理[14-15]。本例患者使用克拉霉素及莫西沙星联合治疗，切口愈合良好无破溃，且停药后随诊提示愈合良好，无复发，取得良好的临床疗效。

本例患者病变侵及椎旁组织及椎管内，且脓肿已压迫脊髓，出现锥体束损害症状，有急诊清创探查减压手术指征，手术可清除病变，解除脊髓压迫，阻止脊髓损伤进展，为神经功能恢复创造条件，同时手术可进一步明确病变性质，并行病理检查进一步明确诊断。病变位于椎管内，术中操作需谨慎，预防硬膜破裂及脑脊液漏，一旦出现上述并发症将导致颅内感染危及患者生命。本例患者术前及术中按常规细菌感染设定手术预案，术中反复进行冲洗，同时置术区灌洗引流管，常规广谱抗生素冲洗(药敏结果回报后改用敏感抗生素)。根据引流液培养结果及患者炎症指标综合考虑拔除引流管时间[15]。本例患者在连续3次灌洗引流液细菌培养阴性，同时炎症指标正常后拔除引流管。拔除引流后出现高热，为未考虑到混合感染所致。

综上所述，非结核分枝杆菌感染临床较为少见，在临床工作中应对所取临床标本及时行非结核分枝杆菌培养及鉴定，为临床提供诊断及治疗依据。本例在鉴定过程中由于方法经验不足未能完成药敏实验，未能进一步探究菌种种属与抗生素临床疗效的相关性，有待于在今后的工作中进一步研究。

参考文献

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收稿日期：2015-04-17

文章编号：2095-5561(2016)02-0125-03

中图分类号：R378.91

文献标志码：B