钻孔虹吸冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿疗效观察

刘　勇，　王建军

内蒙古鄂尔多斯市中心医院 神经外科，内蒙古 鄂尔多斯　017000



·论著·

钻孔虹吸冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿疗效观察

刘勇，王建军

内蒙古鄂尔多斯市中心医院 神经外科，内蒙古 鄂尔多斯017000

摘要：目的探讨钻孔引流术虹吸冲洗法治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的临床疗效。方法回顾性分析自2008年1月至2014年1月内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科收治的115例CSDH患者，随机分为常规冲洗组和虹吸冲洗组。观察并比较两组患者手术前后扩展格拉斯哥结局量表(GOSE)评分、手术时间、住院时间以及复发例数。结果两组患者术后均未发生严重并发症，无患者死亡。虹吸冲洗组手术时间短于常规冲洗组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d ，虹吸冲洗组GOSE评分≥7分患者例数多于常规冲洗组，差异有统计学意义(P<0.05)。虹吸冲洗组住院时间明显短于常规冲洗组，差异有统计学意义(P<0.05)。虹吸冲洗组复发例数明显少于常规冲洗组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论钻孔引流术中虹吸冲洗法治疗CSDH可以明显提高临床疗效，且术后复发率低，并发症少，值得推广使用。

关键词：慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；虹吸冲洗；流体力学

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.08

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)多见于中老年人，年发病率为15.3/100 000[1]，大多有头部受外伤史，占颅内血肿的10.0%左右，手术方式首选钻孔冲洗引流术，但术后仍有3.7%～38.0%的复发率。本研究回顾性分析鄂尔多斯市中心医院神经外科自2008年1月至2014年1月收治的115例CSDH患者手术治疗经验，并比较钻孔引流术常规冲洗与虹吸冲洗的临床疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者115例。男性83例，女性32例；年龄23～87岁，平均 55岁；有明确外伤史92例，无外伤史23例；外伤发生后就诊时间1～4.5个月，平均2.75个月；血肿位于左侧48例，右侧42例，双侧的25例。将115例患者随机分为常规冲洗组(56例)和虹吸冲洗组(59例)。其中，常规冲洗组：男性41例，女性15例；年龄25～87岁，平均(59±17)岁；有明确外伤史44例，无外伤史12例；血肿位于左侧24例，右侧20例，双侧12例；临床表现为头痛22例，头晕7例，偏瘫10例，认知障碍20例，癫痫发作1例，昏迷3例；术前扩展格拉斯哥结局量表(Glasgow Outcome Scale extended，GOSE)[2]评分≥7分者26例，GOSE评分≤6分者30例。虹吸冲洗组：男性42例，女性15例；年龄23～84岁，平均(57±15)岁；有明确外伤史48例，无外伤史11例；血肿位于左侧24例，右侧20例，双侧13例；临床表现为头痛19例，头晕9例，偏瘫8例，认知障碍24例，昏迷2例；术前GOSE评分≥7分者24例，GOSE评分≤6分者35例。两组患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准及排除标准纳入标准：年龄20岁，位于幕上的CSDH，患者未就血肿接受过手术治疗。排除标准：血肿是由血液病、肿瘤卒中等因素所导致；发病前有口服抗凝药物、激素等药物史。

1.3手术方法

1.3.1常规冲洗组手术在局麻下进行。根据影像学表现，选择血肿最厚一层为中点的颞顶部作4 cm长直切口；颅骨钻孔，十字切开硬膜，置入14F引流管；用生理盐水向各个方向冲洗，直至引流液变清亮；引流管经逆切口引出，固定引流管，外接普通引流袋。

1.3.2虹吸冲洗组十字切开硬膜后，根据引流管预备留置方向，用咬骨钳将骨孔咬出一小缺口，防止引流管在切口缝合后受压，影响引流效果；同样置入14F引流管约6～8 cm，另一端提高约与头相平，引流管中注射生理盐水，待流出部分血性液后，将引流管置于低位；术中可见血肿腔中沉渣样物流出，反复此操作，直至液体清亮，再无沉渣样物流出即可。

1.3.3术后处理术后，两组患者引流袋高度均与双侧外耳道水平面平齐，以防过度引流引起患者术后低颅压。一般于术后48 h拔管，或者根据术后患者临床表现改善情况、引流液情况及复查头颅CT情况，酌情拔管。

1.4临床疗效评价标准手术前及术后1周采用GOSE评分[2]对所有患者进行评价,将患者愈后情况分为8个等级：死亡1分，植物状态2分，低度严重残障3分，高度严重残障4分，低度中等残障5分，高度中等残障6分，低度良好康复7分，高度良好康复8分。术后7 d的GOSE评分≥7分认为患者恢复良好。

2结果

术后7 d，常规冲洗组GOSE评分≥7分者由术前的26例增加至42例(P<0.05)；虹吸冲洗组GOSE评分≥7分者由术前的24例增加至57例(P<0.05)；两组间术后GOSE评分≥7分者所占百分率比较，差异也有统计学意义(P<0.05)。虹吸冲洗组手术时间(0.82±0.09)h短于常规冲洗组的(1.10±0.12)h，差异有统计学意义(P<0.05)。虹吸冲洗组复发患者2例(3.4%)，明显少于常规冲洗组的9例(16.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。虹吸冲洗组住院时间(6.6±1.4)d，明显短于常规冲洗组的(9.9±1.4)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者均获随访3～18个月，术后均未发生严重并发症及死亡。常规冲洗组中，5例中线明显移位，再次钻孔虹吸引流后未复发；其余所有复发患者未见明显移位或神经系统定位体征，口服阿托伐他汀，20 mg，1次/d，1～3个月随访，血肿吸收。

表1　两组患者治疗前后相关指标比较

3结论

1857年，Virchow R最早发现CSDH，认为硬脑膜的炎症引起颅内出血[3]。CSDH的病因、发病机制及治疗方法等一直存在争议。近年来，CSDH的手术治疗取得了良好效果，但术后病死率仍可达3.0%～5.0%、致残率可达3.0%～12.0%[4]。目前，CSDH手术治疗包括钻孔引流冲洗、微创穿刺引流、骨瓣开颅清除血肿。微创穿刺引流易发生颅内感染、脑损伤、颅内血肿等并发症[5]。骨瓣后者由于创伤较大，只针对于CSDH包膜肥厚、合并钙化或钻孔引流术失败的患者。钻孔引流冲洗最早颅骨钻两孔冲洗，后逐渐简化为单孔冲洗[6]，虽然取得了良好的临床效果、操作简单，但是仍存在一定的病死率和致残率，术后复发再次手术率为2.7%～30.0%[7-8]。术后血肿复发有多重原因，术中清除血肿不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血等致血肿再发[9-10]。

常规钻孔冲洗时血肿腔内沉渣随着生理盐水的冲入或者漂浮于液体表面，或者沉于底部，不能完全清除CSDH液中的纤维蛋白降解产物(fibrin/fibrinogen degradation products，FDP)，导致术后患者再发，且该方法冲洗次数约10余次，导致手术时间延长，本研究中常规冲洗组手术时间与虹吸冲洗组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

魏社鹏等[11]依据手术方法不同分为顶部钻孔冲洗引流、顶部钻孔冲洗抽吸引流和额部钻孔冲洗虹吸引流，CSDH的首次治疗以额部钻孔冲洗虹吸引流术为最佳。我科仍然采用颞顶部直切口，利用流体力学原理使得低端的出口流出的引流液在重力作用下，在硬膜下腔产生负压，将沉积于颅内硬膜下低位的沉渣样物吸出，此方法相当于一个小型的抽水泵，不断地将FDP等有害物质泵出，同时该方法压力缓和、不会伤及蛛网膜及脑组织，我们发现该方法冲洗5～6次，引流管中的液体逐渐清亮。术后引流袋高度与与双侧外耳道水平面平齐，以防过度引流引起患者术后低颅压、脑组织移位撕裂桥静脉引起再次出血。

综上所述，钻孔引流术中利用虹吸冲洗法治疗CSDH，可以有效的清除血肿液中的FDP，去除血肿复发的诱因，而且原理主要为液体的重力效应、缓和压力，不会伤及蛛网膜及脑组织，冲洗次数少，缩短手术用时，值得临床推广使用。

参考文献

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[11]魏社鹏,赵继宗,周范民,等.额部钻孔冲洗虹吸引流术治疗慢性硬膜下血肿(附139例报告)[J].解放军医学杂志,2011,36(10):1077-1079.

Trepanation and drainage by siphon flushing method for treatment of chronic subdural hematoma

LIU Yong,WANG Jian-jun

(Department of Neurosurgery，Erdos Central Hospital，Erdos 017000,China)

Abstract：ObjectiveBy comparing the two methods of conventional irrigation and siphon irrigation in the treatment of chronic subdural hematoma(CSDH)，the curative effect of siphon drainage in the treatment of CSDH is better.MethodsRetrospective analysis of patients with CSDH in neurosurgery of our hospital from January 2008 to January 2014.Diagnosed by CT/MRI,115 patients with CSDH were randomly divided into two groups,one group using a drill conventional washing drainage(group A:n = 56),another group using the drilling drainage of siphon flush (group B:n=59).After giving the same routine anti-infective and Ringer's solution(1000 ml,routine three days to promote the complex brain swelling),indwelling drainage tube was removed after 48 hours.All the patients were assessed preoperatively/postoperatively,by using extended Glasgow Outcome Scale(GOSE),the operation time,hospital stays and the recurrence cases.Patients received follow-ups for 3 to 18 months to be observed outcomes.ResultsThere was no seriously postoperative complication or death.For the preoperative group A and group B,GOSE rating≥7or≤6 the number of cases was analyzed,the two groups(P>0.05),which were not statistically significant.A week after,the GOSE assessment of patients≥7 to 42 cases(75.0%),≤6 of 14 cases(25.0%);in group B，GOSE rating≥7 to 57 cases (96.6%),≤6 for 2 cases (3.4%);group B could be seen in the cases with improved efficacy was significantly better than in group A;there was no significantly difference between the two groups(χ2=11.202,P<0.05).Recurrence cases in group B were significantly less than in group A,and the difference between the two groups was statistically significant(χ2=5.341,P<0.05).Length of hospital stay in group B was significantly less than in group A,the difference between the both groups was statistically significant(P<0.05).The operation time in group B is shorter than in group A.The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionDrill drainage of siphon flushing method utilized treatment of CSDH may significantly increase outcomes,decrease recurrence rate and complications,which could be widely used.

Key words:Chronic subdural hematoma(CSDH);Drill drainage;Siphon flushing;Fluid mechanics

收稿日期：2015-12-29

文章编号：2095-5561(2016)02-0095-03

中图分类号：R651.1+5；R45

文献标志码：A

通信作者：王建军，E-mail：13847781086@163.com

第一作者：刘勇(1983-)，男，内蒙古鄂尔多斯人，主治医师，硕士