老年患者神经-精神共病与老年综合征重叠1例

张 宁，刘晓红

（中国医学科学院北京协和医院老年医学科，北京 100730）

1 临床资料

患者，女，83岁。因跌倒后间断发热7d，意识改变3d,入住中国医学科学院北京协和医院老年医学科。患者独居，入院前10d凌晨起夜如厕，行走至卫生间时感头晕，跌倒在地，无力坐起；当时意识清醒，但无法求援。次晨女儿返家时发现其仍躺在地上，就诊于急诊，影像学检查未发现骨折。当日中午患者发热，体温39.2℃，伴寒战，血常规白细胞12.61×109/L，胸片示左下肺斑片影。予莫西沙星（moxifloxacin）抗感染治疗，下午复测体温38.8℃。予洛索洛芬（loxoprofen）30mg口服，30min后患者大汗，血压下降至75/40mmHg（1mmHg=0.133kPa；平时血压120～130/80～90mmHg）。予补液后（当日液体入量4000ml）血压上升至110～120/70～75mmHg，补液后3h内尿量420ml。当晚患者出现喘憋、不能平卧，呼吸频率32次/min，血氧饱和度88%（自然条件下），听诊双下肺湿啰音；血N端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）10230ng/L。转入重症监护病房（intensive care unit，ICU），予抗感染、bipap呼吸机辅助通气等治疗后体温渐降至正常、喘憋消失。此后连续数日于凌晨出现胡言乱语、视幻觉、躁动，多次拔除吸氧管、输液管及监护仪导线；日间嗜睡、醒时表情淡漠，不能正确对答。曾予保护性约束，并间断予咪达唑仑（midazolam）镇静，症状无缓解。既往史：高血压、冠心病、双膝骨关节炎、骨质疏松病史。个人史：5年前丈夫去世后独居；跌倒前6个月内睡眠差、早醒；近半年诉乏力，常觉得“干家务活的力气都没有”。退休前为大学教师，喜爱小提琴、国画，近两年未再从事过这些活动。跌倒前评估：吃饭、穿衣、如厕、简单烹饪能完成；不能理财，不能出远门，仅在小区内活动。入院查体：血压118/70mmHg，心率86次/min，血氧饱和度93%（未吸氧条件）。时间、地点、人物定向力不能完成，对答不切题。腹壁皮肤褶皱、松弛；下肢肌容量减少；口腔黏膜散在白斑；舌面光滑赤红。入院诊断：谵妄（delirium），合并老年情况：营养不良、衰弱、肌少症可能、失能。予以下干预措施：（1）协助恢复定向：家属陪伴，房间配置日历及患者熟悉物品，每日告知患者时间地点，柔光；保持睡眠节律，减少日间睡眠。（2）相继撤除心电监护、拔除深静脉置管、尿管、胃管；维持水电解质平衡。（3）减停静脉补液及肠外营养，少量多次口服肠内营养剂，辅以半流食。（4）床旁肌力训练，患者逐渐可坐起、站立，2周后可拄拐缓慢行走；（5）避免使用苯二氮 类等镇静药物。以上干预后谵妄发作频次逐渐减少、消，定向力恢复，能正确应答。出院1个月后门诊随诊：简易精神状态检查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）测评21分；简易营养评价精法量表（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）7分。头MRI：全脑萎缩，双侧海马体积对称减小。家属补充信息：患者近1年半记忆明显减退，常不能回忆起当日早餐内容，多次忘记锁门。考虑中度痴呆，加用多奈哌齐（donepezil）5mg/d治疗并门诊随诊。

2 讨 论

痴呆（dementia）是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常，病程通常具有慢性及进行性的特点[1]。谵妄是一种急性的认知功能障碍，以觉醒水平和认知功能的紊乱为主要特点，常见的症状包括意识清晰度下降、激越、视幻觉、思维紊乱、定向和记忆力障碍[2]。急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征。抑郁（depression）是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状[3]。

谵妄与痴呆重叠（delirium superimposed on dementia，DSD）是最常见的重叠类型。痴呆是谵妄发生的首要危险因素，同时，约2/3的谵妄发生于痴呆患者[4]。谵妄的发生加速了痴呆患者的认知功能恶化及失能。1项前瞻性队列研究入选139例痴呆的住院老年患者，32%的患者住院期间发生谵妄，发生谵妄的患者住院日明显延长，出院时及出院后30d的躯体功能下降更明显；痴呆程度每增加1个单元,谵妄风险增加1.5倍[5]。DSD的老年住院患者出院12个月的死亡风险较仅有痴呆或谵妄，以及无痴呆或谵妄的老年患者增加2倍以上[6]。除DSD外，其他2D或3D疾病重叠类型包括：（1）痴呆与抑郁的重叠。全球3600万痴呆患者中约20%合并抑郁[7]。抑郁的发生加重了痴呆患者的认知及功能损害，严重影响生活质量、增加死亡率，且增加照料者应激及抑郁情绪的发生[8]。（2）抑郁合并谵妄。前瞻性队列研究显示，与无谵妄或抑郁的患者相比，二者重叠的患者1年后再次入住养老院及死亡的风险增加5倍，1个月后经日常生活能力量表评估功能下降概率增加3倍[9]。

本例患者先后经历跌倒、肺炎，服用退热药物后因出汗量过多发生低血压，大量补液后发生急性心衰，继而在ICU期间发生谵妄。患者有多种谵妄诱因，包括肺炎、心衰、ICU期间的物理约束、睡眠剥夺、使用镇静类药物等。在谵妄有效控制后再行老年综合评估及病史回顾，发现患者认知功能已明显损害，诊断痴呆。谵妄的发生加速了痴呆患者的认知能力恶化及失能，临床上很多患者的痴呆都是在谵妄后才被发现的。治疗首先要明确并去除可逆性诱因。非药物干预包括避免视听觉剥夺或过度刺激，房间内适宜的光照，与患者进行恰当的交流等，并尽可能用少的约束性措施，预防老年患者自伤或伤人。药物干预并非优先选择。当患者存在2D或3D重叠症状，且谵妄症状突出时，应优先诊断为谵妄，因为谵妄往往预示患者存在比较严重的躯体状况或并发症。此外，需重视老年患者的医源性伤害问题。该患者在急诊诊治期间存在不适当用药/补液，这些医源性问题导致病情迁延、住院日延长、医疗花费增加。故而非老年医学科医师亦非常有必要了解、重视老年患者诊疗的特殊性和复杂性，避免治疗相关的“不良事件链”。

该患者同时合并多种躯体疾病及老年综合征，包括跌倒、营养不良、衰弱（frailty），以及可疑肌少症（图1）。此外，患者社会支持系统薄弱，增加了照护的难度。这种神经精神疾病、躯体疾病及老年综合征共存的现象使得诊断和干预更加复杂和困难。对这样的老年患者，单独治疗其中一种或几种疾病难以产生获益。应该通过老年综合评估，识别存在的老年情况，由多学科团队制定干预方案，进行全人管理，纠正可逆性因素（如处理谵妄、营养干预、筛查用药、康复训练），预防医院性伤害，以最大程度维持患者功能及生活质量。从该病例中不难发现，共病、衰弱的老年患者对应激事件（如感染、跌倒）的耐受能力很差，一个小的事件即可能引起一系列“多米诺骨牌”效应，造成严重后果。对于功能明显受损、共病或预期生存有限的老年患者，应考虑并尊重患者的自主意愿，综合预后、治疗的可行性、潜在风险及获益等因素，制定切实合理的干预目标。

图1 患者神经精神共病、躯体共病、老年综合征及社会支持情况示意图Figure 1 Schematic diagram for interactions among neurocognitive multimorbidities,physical multimorbidities,geriatric syndromes,as well as social support conditions of the patient

【参考文献】

[1]Jia JP,Wang YH,Zhang ZX,et al.Chinese guidelines for diagnosis and management of cognitive impairment and dementia(Ⅲ):psychometric selection[J].Natl Med J China,2011,91(11):735−740.[贾建平,王荫华,张振馨,等.中国痴呆与认知障碍诊治指南(三):神经心理评估的量表选择[J].中华医学杂志,2011,91(11):735−740.]

[2]American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder(Text Revision)[M].4th ed.Washington DC:American Psychiatric Press,2000:135−147.

[3]Jiang KD,Ma H.Chinese Guidelines for the Prevention and Treatment of Mental Disorders[M].Beijing:Peking University Medical Press,2010:72−77.[江开答,马 弘.中国精神疾病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2010:72−77.]

[4]Inouye SK.Delirium and cognitive decline:does delirium lead to dementia[A]//Fillit HM,Butler RN.Cognitive Decline:Strategiesfor Prevention:Proceedingsof a White House Conference on Aging[M]. London:Greenwich Medical Media,1997:85−107.

[5]Fick DM,Steis MR,WallerJL,etal.Delirium superimposed on dementia is associated with prolonged length of stay and poor outcomes in hospitalized older adults[J].J Hosp Med,2013,8(9):500−505.

[6]BellelliG,FrisoniGB,Turco R,etal.Delirium superimposed on dementia predicts 12-month survival in elderly patients discharged from a postacute rehabilitation facility[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2007,62(11):1306−1309.

[7]Prince M,Jackson J.World Alzheimer’s Report 2009[M].London:Alzheimer’s Disease International,2009:12.

[8]EnacheD,Winblad B,Aarsland D.Depression in dementia:epidemiology,mechanisms,and treatment[J].Curr Opin Psychiatry,2011,24(6):461−472.

[9]Givens JL,Jones RN,Inouye SK.The overlap syndrome of depression and delirium in older hospitalized patients[J].J Am Geriatr Soc,2009,57(8):1347−1353.