循证护理在高龄髋部骨折患者围手术期预防误吸中的应用

吴丽梅 陈红卫

浙江省义乌市中心医院骨二科，浙江义乌322000

循证护理在高龄髋部骨折患者围手术期预防误吸中的应用

吴丽梅 陈红卫

浙江省义乌市中心医院骨二科，浙江义乌322000

目的探讨循证护理在高龄髋部骨折患者围手术期预防误吸中的应用效果。方法选择2014年7月～2016年3月入住我科的200例高龄髋部骨折手术患者，随机分为对照组和实验组，每组各100例，分别给予传统的护理方法和循证的护理方法，观察高龄髋部骨折手术患者发生误吸的情况及护理满意度，对数据进行统计学分析。结果实验组患者的误吸发生率为9%，20例（20%）患者发生反流，没有患者出现窒息；对照组患者的误吸发生率为19%，54例（54%）患者发生反流，共有2例患者出现窒息，循证护理方法的高龄髋部骨折手术患者误吸、反流及窒息发生情况明显低于传统的护理方法，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者的满意度为96%，高于对照组的70%，差异有高度统计学意义（χ2=23.95，P＜0.01）。结论应用循证的护理方法能有效地预防高龄髋部骨折手术患者误吸，提高护理质量，保证患者的安全。

循证护理；高龄髋部骨折；围手术期患者；预防误吸

随着人类平均寿命的增长，人口老龄化越显突出，老年骨折患者逐渐增多。据统计，目前髋部骨折的发病率在老年人骨折中已居首位，老年髋部骨折后1年死亡率达26%～29%，1～2年死亡率达38%［1］。老年人髋部骨折后因长期卧床，导致主要脏器功能减退，易吸入致病性的口咽分泌物或者胃内容物，从而并发吸入性肺炎［2］。其中肺部感染、吸入性肺炎在老年人群体中有着非常高的患病率和死亡率［3］，而由于误吸引发肺炎的病死率占全部肺炎病死率的三分之一。为了能有效预防高龄髋部骨折手术患者发生误吸及预防发生吸入性肺炎，提高护理质量，本文我们对2014年7月～2016年3月入住我科的年龄≥65岁的髋部骨折手术患者应用循证护理的方法进行护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月～2016年3月入住我科的年龄≥65岁的髋部骨折手术患者共200例作为观察对象，排除术前评估ASA分级为Ⅲ～Ⅴ级的患者。术前按美国麻醉医师协会（ASA）分级（均为Ⅰ～Ⅱ级），使用计算机生成随机数表将患者随机分为实验组及对照组两组，每组各100例，所有患者均知情同意。对照组男55例，女45例，平均年龄（74.86±3.30）岁；实验组男54例，女46例，平均年龄（73.83±3.29）岁。两组患者的一般资料、基础并发症、术前禁食、禁水时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组进行常规护理，遵照医嘱进行相应的饮食宣教，指导患者进食合适的食物，进食时抬高床头，缓慢进食。

1.2.2 实验组按循证护理方法进行观察护理，管床护士随时提出患者存在的问题，进行文献检索，查找护理实证，并对实证的真实性、可靠性和实用性进行审慎的讨论，将查找的实证与临床经验、理论知识相结合，制定护理措施并进行干预。（1）实验组患者的基本特点：该组患者均为老年髋部骨折患者，合并基础疾病较多，均接受手术治疗，术后需长期卧床休养。存在多种误吸的高危因素［2］：①高龄：老年患者机体多脏器功能减退，胃肠蠕动及吞咽反射减弱，易发生误吸引发吸入性肺炎，增加患者的痛苦，影响手术治疗效果和患者的生存质量。②原发性基础疾病：糖尿病患者可能合并糖尿病性胃轻瘫，易引起植物神经功能紊乱，造成胃张力缺乏，胃动力紊乱，从而引起胃潴留，增加误吸的机率。若合并肺部感染或慢性阻塞性肺疾病等，患者呼吸费力，也可能影响进食，增加误吸的机会。③手术及麻醉药物的影响：术前禁食禁饮时间过长，容易导致发生胃肠功能紊乱［4］，术后发生恶心、呕吐、反流，甚至误吸等［5］。术中麻醉药及镇痛药可能抑制肠蠕动，产生肠胀气，增加胃潴留的可能［6］。④术后长期卧床改变进食习惯。（2）提出问题：针对实验组患者的基本情况及误吸的高危因素，提出如下问题：哪些护理措施可以预防误吸的发生？（3）证据检索并评价文献。（4）根据检索结果提出具体措施：①采取合适的进食体位［7］：对于意识清楚、生活部分自理的骨折老年患者应尽量采取坐位或半卧位，缓慢进食，进食后不要立即躺下，保持此种姿势30～60min。对于意识障碍、生活完全不能自理的骨折患者，进食时取侧卧位，床头抬高30°～40°，这样可以借助重力加速胃的排空，减少胃内容物的反流与误吸。②选择合适的食物：对于易发生呛咳和吞咽困难者，食物应以半流质为宜以减少误吸的可能。同时还应注意食物的色香味，温度，以增进患者食欲，引起吞咽反射。③选择正确的进食方式和进食环境。自行进食：鼓励患者缓慢进食，忌催促其进食。老年患者一口进食量约2～20mL。进食中避免一口未尽，口腔食物残留的现象。对于意识清醒、病情稳定、吞咽功能进行性下降的患者，刺激患者口腔唾液腺的分泌，引起吞咽反射的发生。④正确有效评估胃肠道蠕动功能，保持大便通畅，每天听诊肠鸣音，根据肠鸣音次数及排便情况综合分析患者是否有腹胀以及腹胀程度，并给予腹部按摩，刺激胃肠蠕动。⑤积极治疗原发病。⑥重视术后短期内麻醉药物的影响、术后短期内注意观察有无恶心呕吐症状，术后如有镇痛泵，镇痛泵内药物可抑制肠蠕动产生肠胀气，术后忌食牛奶、豆制品等易产气食物。⑦术后早期功能锻炼［8］：术后第1天指导患者活动脚趾，患侧踝关节的屈伸，做股四头肌等长收缩活动，保持髋关节外展中立位，避免髋关节的内旋、内收，定时床上翻身；术后第2天指导患者重复第1天的锻炼内容，髋、膝关节的被动活动；术后第3天重复第2天锻炼内容，髋、膝关节的被动活动；术后1周，逐渐用被动运动转为主动运动，加强股四头肌肌力训练，指导患者直腿抬高运动，每天3次，每次10～20下。⑧加强呼吸道的护理［9］：a加强口腔护理，用2%碳酸氢钠溶液漱口，3次/d，使口腔保持碱性环境，抑制真菌在口腔内生长；口腔如有损伤出血，予3%过氧化氢液交替使用，去除口腔内血迹、异物，预防口腔炎。对吞咽困难者，每次进餐后予清洁口腔；鼻饲者、生活可自理者，清洁口腔2次/d。b保持气道通畅，协助患者有效的咳嗽排痰，应适当饮水和静脉输注液体，以利于痰液的稀释。鼓励患者自行咳嗽排痰，对体弱、不能有效咳嗽者，采用二步排痰法，将无效咳嗽变成有效咳嗽，并由护士协助患者翻身叩背，在重力作用下有助于痰液排出。c合理应用雾化吸入，雾化吸入是通过雾化装置将药物撞击成微小雾滴或微粒使其悬浮于气体中，形成气雾剂而吸入呼吸道，充分湿化呼吸道或进行局部治疗。雾化器使用前需严格消毒，使用后用1∶200的84消毒液浸泡螺纹管和口含器，专人专用。⑨加强对患者、家属的健康教育［10］。护士向患者及其家属详细讲解入院须知，介绍高龄老年髋部骨折的生理特点，常见引起误吸的高危因素，误吸可能导致的后果，预防误吸的重要性及预防方法，术后的饮食原则，早期的功能锻炼。同时指导家属监督和协助执行饮食计划、按时服药、规律运动及自我调节等和改变患者不良生活方式。以口头宣教为主，同时进行演示并发放图文并茂的宣传手册。

1.3 观察指标

（1）两组患者术后误吸的发生率，包括误吸、反流及窒息的发生。（2）两组患者健康知识的达标率：在患者出院前3 d采用问卷观察法了解患者的认知态度和行为改变。具体包括①健康知识和健康技能掌握情况：自行设计健康教育效果问卷，内容包括健康知识（基本知识、饮食、用药、预防并发症、正确卧位、功能锻炼6项）及健康技能（疼痛管理、功能锻炼、并发症预防、皮肤护理、心理调节、支具运用6项），分掌握和未掌握两种程度；②认知态度或行为改变：自行设计认知态度（情绪与疾病的关系、并发症防治意义、功能锻炼目的、治疗体位的作用、合理饮食搭配5项）和行为改变（饮食方式、排便习惯、功能锻炼执行力、心理调适效果、支具使用方法正确5项）调查表。（3）两组患者的平均住院时间。（4）两组患者及其家属的满意度：使用医院自制的患者满意度问卷调查表，包括健康知识宣教、服务态度、服务质量等项目，在患者出院前进行调查。满意100分，基本满意80～90分，＜80分为不满意。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者误吸发生率及健康知识达标率比较

实验组患者的误吸发生率为9%，20例（20%）患者发生反流，没有患者出现窒息；对照组患者的误吸发生率为19%，54例（54%）患者发生反流，共有2例患者出现窒息，循证护理方法的高龄髋部骨折手术患者误吸、反流及窒息发生情况明显低于传统的护理方法，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者的误吸率（误吸+反流+窒息）为29%，明显低于对照组患者的75%，差异有高度统计学意义（χ2=42.38，P＜0.01）。实验组健康知识达标率显著高于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者误吸发生率及健康知识达标率比较［n（%）］

2.2 两组患者健康教育效果比较

见表3。

表3 两组患者健康教育效果比较［n（%）］

2.3 两组患者平均住院时间比较

实验组患者的平均住院时间为（11.02±1.01）d，明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者平均住院时间比较（±s，d）

表4 两组患者平均住院时间比较（±s，d）

组别n平均住院时间对照组实验组t值P 100 100 17.24±2.10 11.02±1.01 26.69＜0.01

2.4 两组患者及其家属满意度比较

实验组患者的满意度为96%，高于对照组的70%，差异有高度统计学意义（χ2=23.95，P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者满意度比较［n（%）］

3 讨论

3.1 循证护理方法对高龄髋部骨折手术患者术后误吸率的影响

本研究通过将循证护理模式贯穿于护理实践中，有效地降低了高龄髋部骨折手术患者的误吸率，减少了术后肺部感染、吸入性肺炎的发生，与多位学者的研究结果一致［11-13］。

随着循证证据的出现，护理模式不断改善，循证护理的方法在临床上逐渐得到广泛应用。该方法综合了循证医学、护理学与其他学科的知识，是一种综合性的护理方法，着眼于运用科学依据解决实际中的临床问题，使得整个护理过程趋于标准化、规范化及安全化，为患者提供更加优质的护理服务［14］。循证护理是针对性很强的护理方法，本质是将临床实践中的问题与科研结论相结合，通过寻找相关科研证据，与自身经验和患者需求结合，最终提出个性化的护理方案，加以有效实施［15］。循证护理能够有效地改善护士的思维和行动，促进护士更好地解决问题，提高整体的服务质量。

3.2 循证护理方法对健康教育效果的影响

唐泽琴等［16］报道，利用循证护理对老年骨折患者实施健康教育，能提高患者对骨折相关知识的掌握，自觉采取有利于健康的行为，有效预防老年骨折患者相关并发症的发生，提高患者对护理健康教育的满意度。本研究利用循证护理的思维，进行健康教育，给出目前最好的预防术后误吸、促进术后恢复的健康指导，提高了患者的健康知识达标率。有文献报道，健康教育可增强老年手术患者的自我效能感，是提高患者治疗依从性，建立健康行为方式的有效方法［17］。健康教育要求护士向患者及其家属讲解与疾病相关的知识，指导患者的饮食、运动，进一步促进恢复，改善病情。通过住院期间对患者与家属提出的问题，查询大量研究报道资料，采取实例和证据结合的方式进行健康教育，患者的接受程度更高，有助于培养健康的生活习惯，意识到饮食、运动与疾病恢复之间的联系，促进其生活质量的提高［18］。

3.3 循证护理方法可以增加住院患者的满意度

张秀果等［19］发表的文章报道，有的患者住院期间只信任医生，对护士的工作持怀疑态度。护士采用循证护理的方法进行工作，搜集并实践当前最可靠的研究证据，制定个体化的、完整的护理方案，可以消除患者的疑虑，使其积极配合诊疗工作，增加患者的满意度，改善医护的关系。

3.4 循证护理方法对护理人员的影响

在平时的临床护理工作中，骨科护士经常会遇到以下困难：由于老年患者自身的特点及合并多种内科基础疾病，对复杂多变的内科疾病知识的专业认知能力有限，加上平时工作任务较重，很难及时更新相关的专业护理知识，无法准确地指导患者。循证护理模式的出现帮助解决了以上困难。在循证医学的指导下，把目前已知的最佳证据与临床经验相结合，尊重患者的意愿，制定完整的护理方案，使患者获得当前最科学的护理［20］。

循证护理的出现可对护士的个人成长、职业发展产生重要的影响。培养循证思维，能帮助护士在主动寻找问题、搜集科学证据、评判性使用证据的过程中，提高解决问题的能力，从而提高其自我效能感和领导才能［21］。循证护理模式帮助护理人员学会和掌握自我更新医学护理知识和技能的方法和技巧，使护理人员在临床决策中将最好的临床研究证据应用到实践中，提高护理的质量。循证护理模式改变了护理人员以往以经验和感觉为主的护理理念，为提高护理人员的专业技术水平提供一个很好的方法，是护理人员反思，并探索护理实践科学性、有效性、适宜性的途径。护士在循证护理实践中会提高临床业务技能、护理科研和评价能力及一定的统计学、文献检索、计算机等技能，提高护理人员的整体素质。

综上所述，本研究发现，运用循证护理的方法对高龄髋部手术患者误吸进行全方位的评估、预防和严密监测，对患者出现的情况及时进行判断和处理，可以有效避免高龄髋部手术患者误吸的发生，提高患者的满意度，减少住院时间，减少医疗费用，值得临床推广。

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Evidence-based care in elderly patients undergoing hip fracture prevention aspiration app lication

WU Limei CHEN Hongwei
Second Department of Orthopaedics，Yiwu Central Hospital in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China

Objective To investigate the evidence-based nursing in elderly patients undergoing hip fracture prevention aspiration effect.M ethods A total of 200 cases of elderly patients who had to undergo hip fracture surgery from July 2014 to March 2016 in Yiwu Central Hospital were selected as study subjects.Participantswere allocated randomly to control group（100 cases）using the traditionalmethods of nursing care，and study group（100 cases）using evidence-based nursing care.Compared the rate of aspiration，regurgitation，and suffocation and nursing satisfaction between the two groups.Results The rate of aspiration in the study group（9%）was significantly lower than that in the control group（19%）；The prevalence of regurgitation in the study group was significantly lower（20%compared with 54%，P＜0.05）；The study group had significantly lower rate of suffocation［0%（0/100）compared with 2%（2/100），P＜0.05］.The nursing satisfaction of the experimental group was 96%，higher than 70%in the control group，there were significant differences（P＜0.01）.Conclusion The application of evidence-based nursing approach can effectively reduce the rate of aspiration，regurgitation，and suffocation in elderly patients undergoing hip fracture surgery.Evidence-based nursing care can improve the quality of care and deserve clinical expansion.

Evidence-based nursing；Elderly patientswith hip fracture；Perioperative period；Prevention of aspiration

R473.6

B

1673-9701（2016）18-0150-04

2016-04-01）

浙江省科技厅第一批公益性技术应用研究专项资金（2013C33216）