基于精益管理提高护理病历质量的质性研究

王彩娇 李晓华

浙江省台州市中心医院放疗科，浙江台州314000

基于精益管理提高护理病历质量的质性研究

王彩娇 李晓华

浙江省台州市中心医院放疗科，浙江台州314000

目的通过精益管理提高全院护士书写护理记录的能力，从而提高护理病历的质量。方法精益管理前由首席护士质控出院的护理病历后归档，引用精益管理理念后，建立三级质控流程，最后由首席护士终末质控后归档。将2011年5月～2012年2月的病历成绩与2012年5月～2013年2月的病历成绩作对照分析。护理部每月随机抽查10份运行护理病历，10份归档护理病历，将检查的成绩作对照分析。结果精益管理后的成绩［在院病历成绩（95.91±1.86）分、归档病历成绩（95.83±2.29）分］明显高于精益管理前的成绩［在院病历成绩（91.23±3.03）分、归档病历成绩（92.13±3.19）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）；精益管理前和精益管理后在院病历和归档病例的质量等级比较差异有统计学意义（P＜0.05），精益管理后甲等护理病历比例（在院病历75%、归档病历80%）明显升高，丙等护理病历比例（在院病历5%、归档病历1%）明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论通过精益管理能更好地提高护理人员书写护理记录的能力，从而提高护理病历的质量。

精益管理；护理病历；护理质量改进；质量评价

护理记录是住院患者护理病历中的重要组成部分，是护理工作者对住院患者生命体征、病情进展、医嘱执行及护理措施处理的客观记录［1，2］。2010年7月1日起施行《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者要求查阅、复制护理记录，医疗机构应当提供。这说明护理记录是处理医疗纠纷的重要参考依据。因此为了保护医患双方的合法权益，护理记录必须做到客观、真实、动态反映患者从入院到出院期间的治疗、护理的全过程，同时实时进行护理记录质控，切实提高护理病历质量，为构建和谐的医患关系奠定坚实的基础，所以我科自2012年5月引进精益管理理念，提高护理病历质量，本文现将精益管理提高护理病历质量的实施报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析方法选取某三级甲等医院的护理病历作为过程结果的研究对象。将2012年5月～2013年2月的护理部抽查的100份病历作为实验组，2011年5月～2012年2月护理部抽查的100份的病历作为对照组，进行实施干预前后对照研究。两组病历患者一般资料如年龄、职称、学历等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分组2011年5月～2012年2月的病历成绩与2012年5月～2013年2月的病历成绩作为对照分析。护理部每月随机抽查10份运行护理病历，10份归档护理病历，将检查的成绩作对照分析。病历评价按“护理病历书写内容及评价标准”进行评价。两组护理病历评价者相同。

1.2.2 评价方法根据我院“护理病历书写内容及评价标准”进行护理病历评价。质量标准采用百分制计分，并按质量评定标准评出护理病历的等级（甲等分、乙等分、丙等分）。护理部随机抽查护理病历：在院病历10份/月；归档病历10份/月。抽取的病历由院部护理病历的质控员专人质控，并由专职的护理病历质控管理员复合。我院护理病历书写内容及评价标准按照《病历书写基本规范（试行）》［3］、护理病历书写质量标准和一般护理记录单书写标准量化表［4］，结合我院护理基本情况拟定初稿，由临床护理专家讨论修订并赋予打分标准后，制定“护理病历书写内容及评价标准”。质量标准按照百分制计分，并按质量评定标准评出护理病历的等级，给予甲等（≥95分）、乙等（95分＞乙等≥80分）、丙等（＜80分）三个等级。

1.2.3 护理病历管理对照组：引进精益管理前在院病历及出院的护理病历质控由首席护士负责。实验组：对在院病历和出院护理病历质控采取一系列精益管理措施，具体包括：（1）在院病历管理模块化引进精益管理后，在院病历采用模块质控，每位首席护士带一名3年以上的护士，按分管的床位质控在院病历的入院评估表、护理记录、跌倒评分与压疮评分；2级护士带一名3年以下的护士，按分管的床位质控在院病历的医嘱单、体温单、血糖记录单。1名护士作为替补人员，根据变动人员情况替补检查相关内容。要求护士监控前一天护理病历，实行循环监控。护士长每周抽查运行病历一个模块，检查成绩优秀的科务会给予口头表扬，加护士行为考核分2分，奖励季度质量奖50元；不合格的扣护士行为考核2分，并与季度质量奖挂钩。出院的护理病历采用三级质控流程，管床护士一级质控，要求控出30%的护理病历缺陷，上级管床护士二级质控，要求控出50%的护理病历缺陷，首席护士在出院当天终末质控护理病历，护士长在病历归档前筛查核对（控出的护理病历缺陷都与首席护士控出的护理病历缺陷相比较计算）。（2）护理病历缺陷分享首席护士、护士长定期检查在院病历的质量，对存在缺陷的护理病历截图制作PPT，晨会或科务会时汇报并提出修改意见，护士长进行跟踪检查落实改正，个别人员进行现场纠正。（3）学习心得分享，提高护理病历书写能力病历质控护士与年轻护士自由组合，一对一带教，并每月在科务会汇报一次教学分享，老师汇报教学心得及教育具体内容，而学生汇报向老师学到的病历书写内容及心得，最后由护士长分析点评。评出本月的优秀老师与学员2名，并由科主任发放奖金200元。（4）树立标杆病历检查成绩≥98分的，在科务会上由科主任和护士长发放质控护士奖金200元，并拍照留念，照片留在科内的学习园地内，供大家分享，形成激励机制，使病历质控护士形成“你追我赶”的良好趋势。（5）鼓励年轻护士参与护理病历的终末质控年轻护士主动参与护理病历的终末质控者，加考核分1分，并与绩效挂钩。前3月质控的护理病历由护士长指导完成，出现乙级病历时不扣分、不扣奖金，并奖励100元/月/人，意在提高年轻护士病历书写能力。

1.3 观察指标

病案室收集对照组和实验组患者护理病历，按“护理病历书写内容及评价标准”进行评价，得出两组护理病历的分值。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS20.0统计软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；单项有序的等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组护理病历得分比较

实验组和对照组的护理病历得分比较可以看出，精益管理后的成绩［在院病历成绩（95.91±1.86）分、归档病历成绩（95.83±2.29）分］明显高于精益管理前的成绩［在院病历成绩（91.23±3.03）分、归档病历成绩（92.13±3.19）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 精益管理前后在院病历与归档病历成绩比较（±s，分）

表1 精益管理前后在院病历与归档病历成绩比较（±s，分）

注：对照组：精益管理前病历；实验组：精益管理后病历

组别总数（份）在院病历归档病历对照组实验组t值P值100 100 91.23±3.03 95.91±1.86 26.69 0.000 92.13±3.19 95.83±2.29 9.42 0.000

2.2 实验组与对照组护理病历质量等级比较

实验组和对照组的护理病历质量等级比较可以看出，精益管理前和精益管理后在院病历和归档病例的质量等级比较差异有统计学意义（P＜0.05），精益管理后甲等护理病历比例（在院病历75%、归档病历80%）明显升高，丙等护理病历比例（在院病历5%、归档病历1%）明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 精益管理前后在院病历与归档病历质量等级比较［n（%）］

3 讨论

所谓精益管理，是指组织在为客户提供满意的产品或者服务的同时，将不必要的消耗降到最低程度。它主要通过提高顾客满意度、降低生产成本、提高产品质量、加快流程速度和改善资本投入，实现价值最大化。精益管理要求组织的各项行为中均要运用“精益思维”［5-6］。“精益思维”的最重要的部分就是以投入最少的资源，包括资金、人力、材料、设备、时间和空间，创造出最多的价值，为顾客提供最好的产品和最及时的服务。精益管理要求对实施过程进行监控和测量，将监控和测量得到的数据和资料进行分析，找出改进的可能和余地，并采取措施，包括提供必要的资源，实现持续的改进，不断提高过程的效率和有效性［7-9］。在实际操作中，管理者除了要制定相应的质量监控规范外，更为重要的是根据规范的要求定期检查各过程要素是否按相关的规范执行，有什么问题做出书面记录并在规定时间内按程序做出处理，并要对处理结果再进行检查跟踪［5］。精益管理的本质是通过消除各种形式的浪费，提升价值效能，通过精益管理的实施实现良好的组织协作氛围，在组织内部形成高效、精简、追求完善的团队［10-13］。

W.Edwards.Deming作为现代质量管理之父曾说：令患者不满意的原因，绝大多数并非是人的因素，而是由于系统或流程中的失误造成的。因此，在管理中要更注重对系统的改进，精益管理在医疗行业中的开展，就是通过利用有限的人力物力资源，消除所有无增值性的行为，以最少的投入为患者提供更优质的服务，达到最大的受益。精益服务遵循的6点原则：不浪费患者时间；完全解决患者问题；为患者提供好其所需的物品；在患者需要的地方提供价值；在患者需要的时间为其提供价值；在问题需要解决时尽可能减少患者的决策选择［14-15］。我们引用精益管理念，制订模块式的运行病历实时循环质控，人人参与，新老组合，教与学同时推进，提高全科护理人员的护理病历书写能力。利用绩效管理机制，促使全员主动参与；树立标杆形成良好的竞争机制；管理者定期检查在院病历的质量，存在的护理病历缺陷，及时总结并给出修改意见并进行跟踪检查落实改正；定期进行学习心得分享；鼓励所有护士尤其是年轻护士参与护理病历终末质控，让每个护士熟悉护理质控的具体内容和环节，提高护士的病历书写能力。从各环节控制，保证护理病历的质量，减少归档前护理病历的修改，提高护理病历的质量。本研究结果可以看出：精益管理前后护理病历的成绩比较有显著差异，精益管理前后无论是护理病历的整体得分，还是优质病历的比例都明显提高，两者比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）；护理病历质量得到明显提高。

精益管理的应用能帮助管理者解决关键问题，制定精益化的工作流程，对关键质量数据的定量化分析基础上，制订和完善护理工作流程、规范化操作，提升护理服务质量，降低不良事件的发生率，提高患者的安全性。应用精益管理，可以制订健全的护理病历质控制度，健全的管理制度是保证护理文书质量及护理质量持续提高的基础［16-17］。利用制度要求护理人员对运行的护理病历实时循环监控，及时整改，保证护理病历的质量。绩效管理机制，促使全员主动参与质控，提高书写能力；全员朝着统一的目标而努力，树立标杆形成良好的竞争机制，通过护士行为考核培养护士良好的书写习惯［18-19］，但是在精益管理的实施过程中，我们也发现了许多的问题，具体表现在：①由于培训和宣传不够，许多护士对精益管理思想缺乏深入全面理解；②目前没有成熟的护理病历精益管理模式可以借鉴，许多工作级流程尚在摸索中；③在护理病历管理中实施精益管理时缺少有经验的老师给予指导；④精益管理往往受到过去的一些管理习惯的影响；⑤护理工作繁重复杂，许多护士处于过疲劳的工作状态，疲惫的精力使其安于现状，不想改变。

精益管理作为一种管理策略具有高瞻远瞩性，对护理病历管理实施精益管理能提高护理病历的质量，并能保持护理病历质量的稳定［20］；但实现护理病历管理由粗放管理、经验管理向精益管理转变时一个复杂的长期的过程，必须由广大医疗护理工作者不断的探索、改进，任重而道远。

［1］王舒，韩锋.精益管理在医院手术室管理中的应用性探析［J］.济宁医学院学报，2012，35（2）：131-133.

［2］Jooslen T，Bongers I，Janssen R.Applicalion of lean thinking to health care：issues and observations［J］.Iut JQual Health Care，2009，21（5）：341-347.

［3］卫医发.第190号.关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知［S］.2002-04-13.

［4］王益锵.护理质量评价标准［M］.北京：中国科学技术出版社，2005：20-22.

［5］孙伟，康蓓蓓.“三站式”质控方法对护理病历书写进行质量控制的探讨［J］.护士进修杂志，2009，24（22）：2048-2049.

［6］黄荔红，魏春英.护理病历环节质量控制与干预［J］.中国病案，2011，12（2）：8-9.

［7］汪巧娅，任珍.精益管理理念在护理管理中的应用［J］.北京医学，2013，35（9）：770-773.

［8］Mark G.张国萍译.精益医院：世界最佳医院管理实践［M］.北京：机械工业出版社，2011：4.

［9］易利华，赵阳，胡敏敏，等.构建精益管理链提升我院管理品质和服务的探索［J］.中华医院管理杂志，2014，30（3）：174-177.

［10］华静，耿定国，王小莉，等.精益管理在综合性医院门诊就诊患者中的应用［J］.中华现代护理杂志，2012，18（18）：2199-2201.

［11］文香兰，李慧敏，张瑶.优质护理服务示范工程活动中基础护理落实的护理管理探讨［J］.护理实践与研究，2011，8（11）：36-37.

［12］方丽，陈静.精益管理对长期住院患者生活质量及护理满意度的影响［J］.国际护理学杂志，2013，32（3）：559-561.

［13］王新领.加强医院精益化末端管理的思考［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（7）：131-132.

［14］刘丽，刘开蕾，田桂元，等.有效的时间管理在护理支持系统管理中的运用［J］.价值工程，2012，31（12）：197.

［15］叶丽花.精益管理理念在医院感染管理中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（23）：37-39.

［16］方芳，常健，周炜，等.“1+7”医院向心服务系统运行效果分析［J］.护理学杂志（外科版），2012，27（9）：18-19.

［17］王晓兰，王群，李惠聪.精益管理在优化护理工作流程的尝试［J］.医院院长论坛-首都医科大学学报（社会科学版），2012，9（3）：54-56.

［18］黄叶莉，王砀，蔡伟萍.为优质护理服务提供有力保障的建议［J］.中华现代护理杂志，2011，17（24）：2938-2939.

［19］韦懿，吴茜.用精益管理理论改造药房服务流程［J］.医学信息，2013，（14）：29.

［20］印力军.改进护理后勤服务流程提升护理服务质量［J］.中国实用医药，2011，6（5）：255-256.

Qualitative study on im proving quality of nursing records by lean management

WANG Caijiao LIXiaohua
Department of Radiotherapy，Taizhou Central Hospital，Taizhou 314000，China

Objective To improve the ability of nurses in writing records by lean management，thus to improve the quality of nursing records.M ethods Before leanmanagement，the nursing records of dischargewere evaluated and documented by the head nurse.After introduction of lean management，three-level quality control procedure was established and the nursing recordswere finally evaluated and documented by the head nurse.The scores of nursing records from May 2011 to February 2012 and those from May 2012 to February 2013 were selected for controlled analysis.The nursing department randomly checked 10 running nursing records and 10 documented nursing records everymonth，and the scoreswere compared.Results The scores after leanmanagement［（the scores of in-hospital records were（95.91± 1.86），and the scores of documented recordswere（95.83±2.29）］were significantly higher than those before leanmanagement［the scores of in-hospital recordswere（91.23±3.03），and the scores of documented recordswere（92.13±3.19）］（P＜0.05）.The quality levels of in-hospital nursing records and the documented records before and after lean management showed significant differences（P＜0.05）.The proportion of class A nursing records（75%of in-hospital records and 80% of documented records）was significantly higher after lean management，and the proportion of class C nursing records（5%of in-hospital records and 1%of documented records）was significantly lower than those before lean management（P＜0.05）.Conclusion Leanmanagement can improve the ability of nurses in writing records thus improve the quality of nursing records.

Leanmanagement；Nursing record；Improvement of nursing quality；Quality evaluation

R197.3

C

1673-9701（2016）18-0137-04

2016-03-25）

浙江省医院协会项目（2009AZHA-KEB339）