股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗AO A3型老年股骨粗隆间骨折的疗效

罗建民 吕金柱 朱求亮

浙江省安吉县人民医院骨科，浙江安吉313300

股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗AO A3型老年股骨粗隆间骨折的疗效

罗建民 吕金柱 朱求亮

浙江省安吉县人民医院骨科，浙江安吉313300

目的分析股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗AO A3型老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法选取本院2015年1月～2016年1月收治的AO A3型老年股骨粗隆间骨折患者48例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组24例。对照组患者给予股骨近端锁定钢板进行治疗；观察组患者则采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，对比两组患者的治疗效果。结果观察组患者的切口长度（6.78±1.32）cm、术中出血量（217.94±23.39）mL、手术时间（60.03±2.46）min及术后负重时间（15.15±3.26）d明显优于对照组的切口长度（12.13±2.54）cm、术中出血量（321.35±24.25）mL、手术时间（78.13±2.87）min及术后负重时间（22.68±3.85）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后并发症总发生率（4.17%）明显低于对照组（25.00%），且术后2个月髋关节优良率（91.67%）明显高于对照组（66.67%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗更有利于AO A3型老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，手术时间短，切口较小，促进了骨折痊愈，减少了术后的并发症，效果较好。

股骨近端；锁定钢板；防旋髓内钉；AO A3型老年股骨粗隆间骨折

老年人由于骨质疏松，较轻的外力作用下即可发生股骨粗隆间骨折，因此股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折。股骨粗隆间骨折有多种分型，其中常用为AO分型：（1）A1型：经转子间的简单骨折（两部分），内外侧骨皮质尚保持完好；（2）A2型：经转子间的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好；（3）A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。A3型又分为：①近端、斜形（A3-1）；②简单、横形（A3-2）；③粉碎（A3-3）。

该病非手术治疗需长期卧床牵引，并发症较多，如肺部感染、压疮、下肢动静脉血栓等，严重影响患者的生存质量［1，2］。目前，临床上对于该类骨折多采用手术方法治疗，通过内固定稳定局部骨折部位、促进骨折的愈合，可早期起床下地行走活动负重，减少卧床牵引治疗并发症，但是AO A3型股骨粗隆间骨折较为复杂，手术方法的选择需慎重，临床上多以股骨近端锁定钢板和股骨近端防旋髓内钉为主，两种方法各有利弊［3，4］。为进一步探讨哪种方法更有利于AO A3型股骨粗隆间骨折的治疗，特选取我院收治的48例AO A3型股骨粗隆间骨折患者，给予股骨近端锁定钢板或股骨近端防旋髓内钉治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月～2016年1月收治的AO A3型股骨粗隆间骨折患者48例，纳入标准：①经影像学检查确诊为AO A3型老年股骨粗隆间骨折者；②年龄60岁及以上；③无其他脏器功能严重损害者。排除标准：①开放性、病理性或陈旧性骨折；②骨折前就已长期卧床者；③有精神类疾病、依从性差无法完成本研究者。本研究通过医学伦理委员会的批准，患者均知情同意并签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组24例。对照组：男10例，女14例；年龄60～89岁，平均（73.5±14.4）岁；病程3～7 d，平均（5.1±2.1）d；其中自行摔伤10例，外力撞击所致14例。观察组：男11例，女13例；年龄60～90岁，平均（74.2±14.4）岁；病程3～8 d，平均（5.5±2.6）d；其中自行摔伤9例，外力撞击所致15例。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均予常规牵引治疗，手术在全麻或腰硬麻醉下进行，术中患者均仰卧位于骨科牵引床上，术中行患肢手法牵引复位，位置良好后予牵引位固定（如闭合牵引复位难以满意，可切开辅助复位）。对照组患者选择股骨粗隆近端锁定钢板（江苏创生公司生产）治疗：在股骨粗隆外侧取长度适宜的切口，暴露患侧肢体股骨粗隆部及股骨上段骨折部位，牵引复位后，根据骨折程度取长短适中的钢板，以近骨折断端通过空心导针（根据股骨颈前倾角及扭转角方向打入［5］）拧入三枚股骨颈部近端锁定螺钉，同时近端可适当对于大小粗隆骨折部位进行适当的螺钉固定（通过或不通过钢板固定），远端予适当螺钉固定，常规清洗消毒切口，置入负压引流装置后将切口缝合关闭。

观察组患者采取股骨近端防旋髓内钉（PFNA，AO公司生产）进行治疗：协助患者取仰卧位于骨科牵引手术床上，常规消毒，铺治疗巾，在X线机透视下进行牵引、复位固定，透视下无法完成牵引、复位，比较困难者可取小切口及克氏针辅助，在大粗隆顶点上直径6 cm的区域内取长约5 cm的外切口，从大粗隆顶点处进针，将导针插入髓腔到适宜深度，扩髓后拧入髓内钉，C臂机透视位置良好，予导向器置入1枚克氏导针，注意前倾角及股骨扭转角度，导针置股骨头软骨下约0.5 cm，正侧位透视位置良好，测量深度，置入合适长度螺旋刀片并锁定，拔出导针，最后对切口进行清洗消毒处理后关闭切口，并置负压引流。

两组患者均给予抗生素，术前半小时应用1次及术后应用1～3 d，术后1 d指导患者开始进行下肢肌肉功能锻炼，术后第2天患者可以在床上活动，第3天指导患者进行下肢关节功能练习。酌情进行下地活动及负重行走。

1.3 评价指标

（1）观察两组患者术中指标变化及术后恢复情况，术中指标主要包括：切口长度、术中出血量、手术时间，术后恢复主要从术后负重及骨折愈合时间来判断。（2）观察两组患者术后并发症情况，包括：内固定物松动、髋内翻及其他（感染、血栓等）。（3）观察两组患者术后2个月的髋关节优良率，根据Harris髋关节评分［6］系统进行评分，总分为100分，优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.4 统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标变化及术后恢复情况比较

观察组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及术后负重时间与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术中指标变化及术后恢复情况比较（±s）

表1 两组患者术中指标变化及术后恢复情况比较（±s）

组别n观察组对照组t值P切口长度（cm）术中出血量（mL）手术时间（min）术后负重时间（d）骨折愈合时间（周）24 24 6.78±1.32 12.13±2.54 9.16＜0.05 217.94±23.39 321.35±24.25 15.04＜0.05 60.03±2.46 78.13±2.87 23.46＜0.05 15.15±3.26 22.68±3.85 7.31＜0.05 15.35±3.60 15.99±3.85 0.59＞0.05

2.2 两组患者术后并发症情况比较

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。对照组2例出现髋内翻畸形愈合，但局部疼痛经相关止痛药物尚能忍受，借助助步器能完成日常活动，未作进一步处理；1例出现内固定松动骨折未愈合，行PFNA翻修处理愈合；2例出现感染予加强换药及扩创处理好转愈合。两组均有1例出现下肢深静脉血栓，予置入下肢静脉滤网并溶栓处理，未有相关并发症发生。

表2 两组患者术后并发症情况比较［n（%）］

2.3 两组患者术后2个月髋关节优良率比较

观察组患者术后2个月髋关节优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后2个月髋关节优良率比较［n（%）］

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折是骨科常见骨折类型之一，占全身骨折的3%～4%，女性老年人多发，因股骨粗隆部主要由松质骨组成，老年女性因激素水平变化明显，其骨质疏松情况较男性常见，粗隆部骨折与骨质疏松密切相关［7］，低能量外力作用下即可发病［8］。近年来，临床对于老年股骨粗隆间骨折的治疗方法主要为保守治疗和手术治疗。保守治疗予卧床骨牵引或下肢皮肤牵引治疗，但牵引时间长，大量临床资料表明［9］采用保守治疗效果不乐观。保守治疗易出现畸形愈合、跛行，患者卧床时间过久，并发症多，如易出现褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等严重并发症，威胁老年患者的生存。有调查表明无论保守还是手术治疗，髋部骨折后1个月内的病死率为5%～10%，1年内的病死率为14%～36%［10］，2年的病死率约为19.7%［11］。早期手术治疗，尤其在伤后24 h内手术，可减少住院时间、提高髋关节功能、减少疼痛、增加骨折愈合率、减少并发症，并降低病死率［12］。因此，临床上开始转向手术治疗为主，建议完善术前准备后应尽快手术治疗，手术治疗前时间越短，其病死率越低［13］。

股骨粗隆间骨折内固定有髓内固定与髓外固定两种，髓外固定有角钢板、动力髁、髋螺钉及股骨近端锁定钢板等；髓内固定有股骨近端髓内钉（PFN）、伽玛钉、PFNA等，目前主流认为髓内固定优于髓外固定。动力髋螺钉（DHS）是治疗股骨粗隆间骨折的“黄金”标准，但对于严重骨质疏松、股骨粗隆间外侧皮质的完整性缺失、严重而粉碎性粗隆间骨折、逆股骨粗隆间骨折，DHS不是一种较佳选择［14］。谭家昌等［15］比较了114例应用股骨近端锁定钢板及DHS作为内固定的手术方法，结果发现与DHS治疗相比，股骨近端解剖锁定钢板固定手术时间较短、术中出血量及术后引流量较少、骨折临床愈合时间短，可早期负重行走而不增加术后并发症发生率，但对于股骨近端粉碎骨折，外侧皮质不完整病例，股骨近端锁定钢板亦是一种选择。AO A3型属于反转子间骨折，稳定型不佳，股骨粗隆间外侧皮质的完整性缺失，治疗难度较大，所以对于AO A3型老年股骨粗隆间骨折的手术治疗方法目前主要考虑股骨近端锁定钢板与PFNA治疗两种［16］。

伽玛钉、PFN治疗最开始是在股骨近端锁定钢板的基础上改良而来［17］，伽玛钉的拉力螺钉存在有螺钉切出股骨头而有失败的缺点，PFN是AO/ASIF 1996年开发的股骨近端骨折髓内固定系统，设计较符合股骨近端的解剖特点，避免其他股骨粗隆部内固定物的不足，具有更强的抗弯和抗旋转能力。PFNA是在其基础上通过改进而来，通过股骨近端防旋髓内钉治疗在内固定的基础上用螺旋刀代替骨螺钉，用旋转进入取代了直接钉入，有利于螺旋刀与骨头间的吻合，压缩疏松的骨质，使骨质更加结实，维持有力的把持力，加强了稳固性，有效避免了移位、滑动等情况，有效减少了髋内翻及内固定物松动的发生率［18，19］。另外，股骨近端防旋髓内钉属于髓内固定系统，可以从大转子顶部插入到髓腔里，主钉与防旋螺钉之间力臂小，还可以使骨干承受的压力分散，以防股骨干骨折的发生，较符合股骨近端的解剖特点。股骨近端锁定钢板属于内固定支架系统，通过固定后可以防止骨折端的移位与旋转，加强其稳定性［20，21］，但其属于髓外固定，螺钉对于钢板锁定后力臂较长，如患者较早负重，易发生螺钉的断裂及松动，进而出现骨折的髋内翻畸形愈合。表3结果也显示观察组患者术后2个月的髋关节优良率明显高于对照组（P＜0.05）。而对于老年患者，多数存在多种内科疾病，如术后卧床时间长，其发生相应并发症的可能性较大。因此防旋髓内钉治疗更有利于AO A3型老年股骨粗隆间骨折患者的恢复。防旋髓内钉治疗时只使用一枚螺旋刀片，明显少于钢板固定时的螺钉数，内置物少［22］，术后股骨头坏死及反应的可能性较小；此外，股骨近端防旋髓内钉治疗操作简单，切口小，手术时间短，仅作股骨粗隆部及各进针部小切口，没有锁定钢板治疗时暴露的范围广，明显减少了术中出血量，利于术后患者恢复，使患者尽早下地进行行走负重活动［23-28］。本研究结果显示，观察组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及术后负重时间与对照组相比具有明显优势，观察组术后髋内翻及内固定物松动的发生率也明显低于对照组。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉治疗更有利于AO A3型老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，手术时间短、出血量少，恢复时间较快，对身体损害轻，适用于年老患者，具有重要的临床推广价值及意义。

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Efficacy of proximal femoral locking p late and proximal femoral nail anti-Rotation（PFNA）in treatment of type AO A3 intertrochanteric fractures in elderly patients

LUO Jianmin LV Jinzhu ZHU Qiuliang
Department of orthopaedics，Anji People's Hospital，Anji 313300，China

Objective To analyze the efficacy of proximal femoral locking plate and proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treatment of type AO A3 intertrochanteric fractures in elderly patients.M ethods 48 elderly patients with type AO A3 intertrochanteric fractures treated in our hospital from Jan 2015 to Jan 2016 were selected and divided into control group（n=24）and observation group（n=24）according to numeration table.Patients in control group were given proximal femoral locking plate，while patients in observation group were treated with proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）.The therapeutic effectswere compared between two groups.Results The length of incision（6.78±1.32）cm，intraoperative blood loss（217.94±23.39）mL，duration of operation（60.03±2.46）min，and time ofweigh bearing after operation（15.15±3.26）d in observation group were significantly better than those（12.13±2.54）cm，（321.35±24.25）mL，（78.13±2.87）min，and（22.68±3.85）d in control group（P＜0.05）.The overall incidence of postoperative complications in observation group（4.17%）was significantly lower than that in control group（25.00%），and the excellent and good rate in observation group（91.67%）was significantly higher than that of the control group（66.67%），the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）wasmore beneficial in treatment of senile patientswith type AO A3 intertrochanteric fractures，with shorter time of operation，smaller incision，better recovery of fracture，fewer complications after operation，and better effect.

Proximal femur；Locking plate；Anti-rotation nail；Type AO A3 intertrochanteric fracture in elderly patient

R687.3

B

1673-9701（2016）18-0069-04

2016-03-22）

浙江省科技计划项目（2015C33263）