腕关节镜辅助关节内韧带解剖重建治疗慢性下尺桡关节不稳定的临床应用

曾广轩 刘骏 周建国

1.江西省赣州市人民医院关节外科，江西赣州341000；2.江西省会昌县人民医院骨科，江西会昌342600

腕关节镜辅助关节内韧带解剖重建治疗慢性下尺桡关节不稳定的临床应用

曾广轩1刘骏2周建国1

1.江西省赣州市人民医院关节外科，江西赣州341000；2.江西省会昌县人民医院骨科，江西会昌342600

目的介绍自体半腱肌肌腱移植、腕关节镜辅助下远尺桡韧带解剖重建的适应证、手术方法及治疗慢性下尺桡关节不稳定的初期随访结果。方法选择2013年1月～2014年6月应用自体半腱肌肌腱移植、腕关节镜辅助下远尺桡韧带解剖重建术治疗10例慢性DRUJ不稳定患者。平均年龄23岁，男4例，女6例。给予腕关节镜辅助下取自体半腱肌腱行下尺桡关节内韧带解剖重建，术后采用改良Mayo评分评估腕关节功能，及手术结果满意情况。结果术前平均（67.2±1.3）分，术后平均（94.3±1.5）分，在治疗前后评分方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。10例患者均对手术结果满意。结论采用腕关节镜辅助关节内韧带解剖重建手术治疗慢性下尺桡关节不稳定患者，具有较好的治疗效果，值得在临床上应用。

腕关节镜；关节内韧带解剖重建；慢性下尺桡关节不稳定；应用效果

慢性下尺桡关节不稳定是临床工作中常见的腕关节疾病，也是非骨折创伤造成腕关节疼痛与活动受限的主要疾病之一；远侧桡尺关节（distal radioulnar joint，DRUJ）结构复杂功能重要。关节的稳定性依赖于前臂骨性结构以及旋前肌、前臂骨间膜、尺侧腕伸肌，特别是三角纤维软骨复合（triangular fibrous cartilage complex，TFCC）结构的完整性。慢性下尺桡关节不稳定在治疗上仍存在很大的争议，而重建稳定的下尺桡关节，缓解疼痛，完全恢复下尺桡关节的旋转范围，恢复三角纤维软骨复合体的正常张力是手术治疗的首要目标［1-4］。近些年来，国内外有学者报道采用开放关节内或关节外下尺桡韧带重建手术，恢复下尺桡关节稳定，进而恢复其正常的生理旋转。1992年，Adams等报道自体掌长肌腱移植重建远尺桡韧带的方法取得良好结果。我们在关节镜辅助下使用此方法治疗10例慢性DRUJ不稳定患者，结果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年6月期间采用自体半腱肌肌腱移植、腕关节镜辅助下远尺桡韧带解剖重建治疗10例门诊收治确诊为慢性下尺桡关节不稳定的患者，排除尺桡远端骨折畸形愈合、感染、肿瘤患者为研究对象。男4例，女6例。右手8例，左手2例，年龄17～29岁，平均23岁。术前患者皆有腕部外伤史，腕尺侧疼痛、活动受限6个月以上。术前检查：尺侧鼻烟窝压痛10例，应力试验阳性10例，琴键实验阳性8例，双侧对比X线检查：10例患者后前位远尺桡间隙增宽，侧位尺骨头向尺背侧移位，麻醉状态下检查8例双向不稳，2例背侧不稳。术前Mayo评分63～69分，平均（67.2±1.3）分。

1.2 方法

首先常规行腕关节镜检查并清理修整破裂的三角纤维软骨复合体，并在腕关节镜直视下活动下尺桡关节再次确定不稳定，取自体半腱肌肌腱备用，在腕关节镜直视下定位尺骨茎突隐窝，用导针向尺骨颈部2.0～2.5 cm处钻孔定位，在距离尺骨茎突近端，定位针出口处做纵行小切口，牵开肌腱，显露尺骨颈侧骨隧道口并由近向远端钻直径3.5 mm骨隧道，并取腕背第四、五伸肌鞘管问纵行切口。暴露桡骨远端尺背侧及腕关节腔，距离月骨窝和乙状切迹各约5mm处在桡骨远端钻直径3.5 mm骨隧道。在尺侧腕屈肌腱桡侧做掌侧纵行切口，将取好的半腱肌肌腱一端通过桡骨隧道穿至掌侧，再经三角纤维软骨盘下方透过掌侧关节囊，将其引至背侧。将两个断端经尺骨隧道引至尺骨颈处，并紧贴尺骨颈部缠绕一圈后在前臂中立位抽紧缝合固定肌腱，长臂石膏固定前臂于中立位。检查下尺桡关节稳定性恢复后。逐层缝合术口。术后4周内患肢于屈肘90°前臂中立位长臂管型石膏固定，后更换为前臂管型石膏再制动4周，术后8周拆除石膏指导下功能练习［6，7］。

1.3 观察指标

所有患者的治疗效果主要参照《临床骨科诊断学》临床骨科诊断学中改良Mayo腕关节评分方法进行评价［8］，主要包括疼痛、工作能力、活动度和握力四个方面，其中疼痛方面无痛为25分，中度疼痛20分，可忍受重度疼痛15分，不可忍受疼痛0分；在工作能力方面恢复正常工作25分，限制性工作20分，能工作，但是受限制15分，因为疼痛不能工作0分；在活动度方面与健康侧相比，100%为25分，75%～99%为15分，50%～74%为10分，25%～49%为5分，0～24%为0分；在握力方面，患侧与健康侧相比，100%为25分，75%～99%为15分，50%～74%为10分，25%～49%为5分，0～24%为0分，总分求和后：优：90～100分，良：80～89分，可：60～79分，差：＜60分。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访6～17个月，平均14个月。术口甲/Ⅰ愈合。术后腕痛缓解，活动范围明显增加，握力增加。改良Mayo评分：术前Mayo评分63～69分，平均（67.2± 1.3）分。术后90～97分，平均（94.3±1.5）分。经统计学分析后显示差异有统计学意义（t=43.173，P＜0.05）。10例患者均对手术结果满意。见表1。

表1 患者治疗前后相关信息比较

3 讨论

下尺桡包括远侧尺桡关节面、三角纤维软骨和相关的周围韧带。在下尺桡关节结构中，前臂骨间膜（interosseous membrane，IOM）、下尺桡关节囊、关节盘、三角纤维软骨复合体、旋前方肌（pronatorquadratus，PQ）和尺侧腕伸肌（extensor carpi ulnaris，ECU）起了最主要的稳定作用。其中TFCC对于下尺桡关节的稳定起着至关重要的作用。慢性下尺桡关节不稳可能由脱位、尺桡骨骨折、畸形愈合与韧带损伤导致［9，10］。

慢性下尺桡关节不稳定在临床上较为常见，当前可用于慢性下尺桡关节不稳定的方法较多，包括：①腕关节镜腕关节镜最初是用于TFCC损伤的诊断，随着微创理念的深入及腕关节镜技术经验的累积，许多学者使用其作为治疗下尺桡关节不稳的一种手段［11］。②软组织重建术重建稳定的下尺桡关节，缓解疼痛，完全恢复下尺桡关节的旋转范围是手术治疗的首要目标。对于不伴有下尺桡关节畸形及关节炎、关节面匹配的下尺桡关节不稳，手术的主要目的是修复TFCC，重建尺桡韧带完整性。有学者应用尺侧腕屈肌（FCU）重建掌侧尺桡韧带，达到稳定下尺桡关节的作用［12，13］。

本次研究中10例慢性下尺桡关节不稳定患者采用腕关节镜清理+镜下辅助下尺桡韧带解剖重建手术治疗，结果显示所有患者术后改良Mayo评分明显高于术前改良Mayo评分，说明患者疼痛程度、工作能力、活动范围、握力等方面的重大改善，结果显示慢性下尺桡关节不稳定患者采用腕关节镜辅助关节内韧带解剖重建治疗，可取得较好的治疗效果，有效改善了患者临床症状，提高患者的生活质量［14］。

我们采取自体半腱肌肌腱在腕关节镜辅助关节内韧带解剖重建治疗慢性下尺桡关节不稳定，在微创下清理损伤的三角纤维软骨复合体，并准确定位尺骨远端骨隧道位置，解剖重建下尺桡韧带，以恢复下尺桡关节的稳定性，较常规开放手术具有手术创伤小，定位准确，能恢复TFCC的正常解剖结构，且取自体半腱肌肌腱可保证移植肌腱长度，此手术方法为慢性下尺桡关节不稳定的治疗提供了新的方法，但该手术技术要求高，手术的长期疗效尚需进一步随访观察［15］。

［1］蔡云.人工肩关节置换术治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析［J］.中外医疗，2016，35（1）：104-105，108.

［2］赖超超，谭显春，陈兴爱，等.人工半肩关节置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效［J］.成都医学院学报，2016，11（2）：235-238，242.

［3］房芳，王芳芳.微创手术治疗脊柱创伤患者的临床疗效分析［J］.中外医疗，2016，35（2）：97-98，105.

［4］周星.两种微创入路在跟骨关节内骨折的效果分析［J］.中外医疗，2016，35（5）：100-101.

［5］徐志国，张超，曹聪，等.桡骨远端骨折手术治疗及术后并发症［J］.国际骨科学杂志，2013，34（3）：178-181，195.

［6］魏鹏，陈宏，王欣，等.腕关节镜技术辅助治疗桡骨远端C2型骨折［J］.中国内镜杂志，2009，18（9）：897-901.

［7］史定伟，侯筱魁，王友，等.腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2002，13（9）：26-30.

［8］姜宗圆，夏江，马涛，等.关节外固定术治疗慢性下尺桡关节背侧不稳定［J］.中国修复重建外科杂志，2014，18（2）：209-212.

［9］刘伟明，杨宇，吴征杰，等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的临床研究［J］.中国医药科学，2014，4（22）：213-216.

［10］张鹏，王天兵.下尺桡关节损伤的研究进展［J］.中华肩肘外科电子杂志，2014，19（3）：200-203.

［11］赵晶鑫，唐佩福.腕关节手术入路［J］.国际骨科学杂志，2015，36（2）：87-91.

［12］张林林，胡孔足，卜海富.桡骨远端骨折治疗进展［J］.临床骨科杂志，2012，6（2）：209-213.

［13］周喆刚，林娜，肖颖锋，等.腕关节镜辅助掌侧锁定钢板技术治疗桡骨远端关节内骨折［J］.中国医药科学，2012，2（13）：47-48.

［14］俸志斌，米琨，伏春华.关节镜技术在关节内骨折治疗中的应用进展［J］.中医正骨，2011，27（6）：37-39.

［15］吴立志，洪华兴，顾仕林，等.外固定支架与钢板内固定治疗成人桡骨远端不稳定型骨折的临床研究［J］.中国现代医生，2013，51（34）：43-46，49.

Clinical app lication of w rist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatom ical reconstruction in treatment of chronic distal radioulnar joint instability

ZENG Guangxuan1LIU Jun2ZHOU Jianguo1
1.Department of Articular Surgery，Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Orthopedics，Huichang People's Hospital in Jiangxi Province，Huichang 342600，China

Objective To introduce the indications and operation method of semitendinosus tendon autograft and wrist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatomical reconstruction and the early follow-up result of its application in chronic distal radioulnar joint（DRUJ）instability.M ethods 10 patientswith chronic DRUJ instability were treated in our hospital from January 2013 to June 2014 by semitendinosus tendon autograft and wrist arthroscopy assisting intraarticular ligament anatomical reconstruction.The average age of the patients was 23 years，and 4 patients were male and 6 were female.The patientswere given wrist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatomical reconstruction by semitendinosus tendon autograft.After operation，the wrist functions and satisfaction degrees of patientswere evaluated by modified Mayo scoring system.Results The average score before operation was（67.2±1.3）scores，and（94.3±1.5）scores after operation，showing significant differences before and after treatment（P＜0.05）.All of the 10 patients were satisfied with the operation outcomes.Conclusion Wrist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatomical reconstruction has favorable treatment effect in patientswith chronic distal radioulnar joint instability，which isworthy to be promoted.

Wrist arthroscopy；Intra-articular ligament anatomical reconstruction；Chronic distal radioulnar joint instability；Application effect

R687.4

B

1673-9701（2016）18-0076-03

2016-04-24）