儿童口腔医学在行为管理上的发展

闫 扬

浙江医院 浙江省杭州市 31000

儿童口腔医学在行为管理上的发展

闫 扬

浙江医院 浙江省杭州市 31000

儿童口腔诊疗的成败，很大程度上取决于患儿的配合，而配合的程度则是医务人员的把握。行为管理渗透于日常工作中的许多环节，在临床实践中如何处理孩子的不合作行为是医务人员经常要面临的一个挑战行为管理技术意在减轻孩子的焦虑和恐惧。本文对目前国内外常用的行为管理技术进行总结，并探讨目前的研究进展情况。

儿童口腔；行为管理

随着人们医疗意识的提高，儿童口腔的问题逐渐得到家长的重视，儿童口腔医生也面临着更新的挑战，即如何对各种不同配合程度的患儿实施并完成高质量的临床治疗。这就意味着医生需要应用合理的行为管理技术，从而获得预期的治疗效果，而且关系到儿童在今后的成长过程中能否建立良好的口腔健康概念

1 什么是儿童口腔科的行为管理

Wright在有关儿童口腔科行为管理的专著中对行为管理的定义是：医务人员为了使治疗能够高质高效地完成，并同时培养孩子良好口腔卫生态度所采用的各种方法的总称。美国儿童牙科学会在其制定的临床指南中将行为管理定义为医务人员与孩子像长之间持续不断的重点在于交流和教育的相互作用，其目的是减轻孩子的焦虑和恐惧，提高对口腔健康重要性的认识并知道如何保持口腔健康。

2 语言性控制技术

语言性控制包括TSD、正强化、声音控制、分散注意力等，此外对于家长是否能够在场陪同治疗也成为一种支配患儿表现的方法。语言性控制对于能够基本语言交流的患儿才能够有效的进行，对于大多数年龄低于3岁的患儿只能采用侵袭疗法或药物镇静的方法。

TSD：即采用“讲解-示范-操作”的方法，应用患儿可以理解的语言进行形象的说明、演示，再慢慢的开始从轻逐步加大力度和速度。这种方法因其在使用过程中简单有效而被广泛使用，并且也是家长最易接受的方法。该方法是把要做的事情告知患儿，适当的给患儿适应时间，让其逐渐消除对治疗潜在的未知性恐惧感，以及曾经治疗疼痛的反射性抵抗。

正强化：患儿具有较强的自尊心，需要在治疗过程中不断的给予鼓励和夸奖。特别是3-6岁儿童，有较强的心愿要获取别人的赞赏，因而在治疗中应该更多与患儿进行交流，对于一点点的进步也要给予表扬，但是必须是对具体的事项进行夸奖或批评。在治疗结束后需要解决好此次治疗表现好的与不好之处，对于有进步的地方仍需要进行奖励，如卡通粘纸等，这样可以有效减轻下次就诊的抗拒心理，使其有更积极的态度。

声音控制：通过医生的语气、音量的变化来控制患儿的行为，这种方法多用于顽固性抵抗治疗的儿童。以医生的气势让患儿明白在诊室里大哭大闹是不对的，待患儿被怔住的瞬间，医生需要立刻舒缓语气告知患儿此次治疗的内容，进行进一步沟通。

分散注意力：即注意力转移法，指将患者注意力从可能感受到的不舒适操作中转移出来。这种方法的疗效受到患儿年龄及个性爱好的影响，临床上主要包括视觉、听觉法，如听故事、看卡通片，而研究表明视听结合的方法较单纯听觉法效果更好。

3 侵袭疗法

HOME：即Hand Over Mouth exercise，将手放在患儿嘴上以控制其哭喊使其安静下来。对各种行为管理方法的接受程度调查中，这是最不为家长所接受一种行为管理方法。从儿童对实施的行为管理的反应角度，专家对240位患儿进行调查研究发现，HOME方法是患儿最不喜欢一种方法。但有专家对2600名成员进行调查发现，50%以上的医生认为这种方法可以接受，而且是一种较好的方法来吸引患儿的注意力，但是建议这种方法在使用了之后即刻需要用更高级的方法进行行为管理，否则并不能达到良好的效果。

束缚下治疗：对于低龄儿童，如小于3岁，无法进行语言交流，手脚易乱动的情况下，束缚下治疗是保障安全治疗的必要方法。通过束缚板、肩带以及头套、开口器等约束患儿的行为。因此，家长更希望采用人性化的行为管理方法帮助治疗的进行。而针对患儿无理由的惧怕治疗而劝说无效的情况下，大多数学者仍是建议采用束缚下治疗，让患儿感受到治疗并不可怕，同时进行教育，以期下次治疗能顺利进行。

4 药物镇静

目前药物镇静有笑气镇静、术前用药镇静以及全身麻醉。曾经全麻下治疗是顽固患儿的唯一方法，随着镇静技术的发展，目前对术前清醒用药进行大量研究，术前的镇静技术已逐渐成熟，使得在门诊进行镇静下口腔治疗成为可能。

笑气镇静：针对不合作患儿采用笑气使其镇静下来。患儿的表现有术前有时候会隐藏起来，即潜在不合作型，医生没有进行术前用药或考虑全身麻醉，等到患儿表现出来时就难以将治疗进行下去，此时笑气镇静是一个很好的选择。

术前用药及全麻：术前用药指门诊就诊时使用适量镇静剂或安眠剂使患儿维持轻度水平意识的模糊，全麻则是对于多牙龋坏的低龄患儿进行全身麻醉使其意识消失的一种方法。随着麻醉技术的不断提升，这两种方法的使用也逐渐增多。术前用药的量需要控制得当，过浅很难使其制动，并且可能有误吸、误吞咽的危险，过深则进入麻醉的范畴，若没有进行检测容易引发并发症。进行全麻治疗的患儿术前需要进行一系列的检查，如血常规、尿常规、生化检查等，排除麻醉禁忌证。该种方法对患儿不产生任何痛苦，可一次性完成治疗，治疗效果相对较好。

5 有待开展的工作

口腔疾病的发生发展很多都与行为因素有关，以预防龋病为例医生可以用行为强化的方法来激发维持孩子的刷牙习惯，可以通过改变家长的喂养习惯而预防奶瓶龋，通过促发孩子定期检查的习惯而及时对新萌恒牙进行窝沟封闭以防止窝沟龋。开展任何调查研究既要参考国外的研究成果又要根据具体国情做出调整。

儿童口腔科的行为管理问题在国内尚未得到应有的关注。虽然行为管理渗透到儿童口腔治疗的许多环节，但是目前国内尚没有相关的专题研究，大多数医疗工作者是通过经验来使用一些行为管理方法。而牙科恐惧症时刻存在于儿童口腔治疗中，医疗工作者需要通过系统的研究和探讨来摸索儿童的心理，以发现并使用适当的行为管理方法有效控制紧张、恐惧情绪，使治疗顺利进行，并且能够藉着交流改变患儿对治疗的态度，使其有主动意识保护自己的牙齿。

[1]夏斌，葛立宏.儿童口腔科的行为管理[J].现代口腔医学杂志,2005,19(04).

[2]朱智贤.儿童心理学[M].北京:北京教育出版社,1991:69-96．