核素显像联合亚甲蓝在老年乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

雷双根　余小芬　谢春伟　张慧琴　邓　芬　雷秋模

(南昌市第三医院乳腺肿瘤科，江西　南昌　330009)



核素显像联合亚甲蓝在老年乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

雷双根余小芬1谢春伟张慧琴邓芬雷秋模

(南昌市第三医院乳腺肿瘤科，江西南昌330009)

〔摘要〕目的回顾性研究术前核素淋巴结显像联合术中亚甲蓝染色定位活检老年女性乳腺癌前哨淋巴结(SLN)的应用价值。方法将病理确诊为乳腺癌的82例T1和T2N0M0期女性患者术前12～16 h在瘤周或残腔周围注射(99M)Tc-SC3 ml，术前10 min在患侧乳晕外上注射亚甲蓝注射液2 ml，术中联合γ探测仪定位活检SLN，送病理检查，阳性者加做腋窝清扫术。结果8例患者直接行改良根治术，其余74例共检出SLN240枚，平均每例3.24枚；SLN检出率100%(74/74)、准确率94.6%(70/74)、假阴性率5.4%(4/74)、假阳性率0。结论核素淋巴结显像联合亚甲蓝应用于SLN活检能准确显示SLN的部位、数目，准确率更高，假阴性率更低；此外，也可显示内乳区淋巴结，可指导腋窝外淋巴结的放疗。

〔关键词〕乳腺癌；前哨淋巴结；核素显像；亚甲蓝

目前我国乳腺癌发病率逐年升高，且呈年轻化趋势〔1〕。传统的腋窝淋巴结清扫(ALND)影响美观，术后并发症甚至影响患侧上肢功能及患者生活质量。前哨淋巴结(SLN)是指最先接受局部淋巴结引流的淋巴结，理论上应是最先出现肿瘤转移的淋巴结。对于早期乳腺癌患者，能否通过检测找出最可能出现转移的淋巴结(即SLN)并切除；若该淋巴结病理证实未发生转移，是否该部分患者能通过前哨淋巴结切除术(SLNB)代替传统的ALND已成为研究热点之一。然而SLNB替代传统ALND，关键依赖于提高SLN的检出率及准确率，降低假阴性率。本研究采用放射性核素淋巴显像和γ探测仪联合亚甲蓝染色法进行乳腺癌SLN活检。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年3月至2013年4月我院乳腺外科行前哨淋巴结活检的老年乳腺癌患者82例，年龄60～80(平均65.37)岁；左乳50例，右乳32例；肿块直径1.5～3.5(平均2.46)cm；Ⅰ期30例，Ⅱa期52例，且在术前均未行过放、化疗及内分泌治疗。患者临床病理特征见表1。根据SLNB病理结果并结合患者意愿，直接改良8例、保乳+前哨20例(其中2例术中前哨阳性加腋窝清扫)、全乳+前哨54例(其中6例术中前哨阳性加腋窝清扫、4例术后前哨阳性加腋窝清扫)。

1.2术前淋巴显像硫胶体(SC)药盒购自北京欣科思达医药科技有限公司。术前12～16 h将99mTc标记的硫胶体在肿瘤周围的3，6，9，12点的乳腺组织内注射，剂量为3～4 ml。患者采取仰卧位及侧卧位，双上肢上举暴露腋窝，采用SPECT/CT仪(Simens公司)分别行前位及侧位显像。除注射点以外的其他部位出现放射性浓聚处即为SLN显像阳性。

1.3亚甲蓝染色法手术前患侧乳晕外上单点注射亚甲蓝2 ml，10 min后切开皮肤，肉眼观察蓝染的淋巴管并循此寻找蓝染的淋巴结，将其切除并标记为SLN，行病理检查。

1.4SLN活检注射核素组患者术中采用手持式γ探测仪(美国强生公司Neoprobe 2000型)在体表检测腋窝放射性浓聚的淋巴结，将放射性大于本底10倍者标记为SLN，在体表做标记，切除送病理检查。之后所有患者按常规完成手术，其中保乳术者沿腋窝皮肤皱襞单独切开行SLNB。

1.5统计学分析采用SPSS17.0统计软件行χ2检验；相关性分析采用Spearman等级相关分析法。

2结果

2.1SLN活检及病理结果82例接受核素联合亚甲蓝染色的患者中有74例成功取得SLN，成功率100%。其中28例患者显示1～2枚SLN，30例显示3～4枚SLN，16例显示5枚及以上SLN。前哨淋巴结总数240枚，平均每例3.24枚。术中病理检查结果12例SLN阳性，所有患者均行ALND，结果1例腋窝淋巴结阳性，11例阴性。62例SLN阴性患者中2例因患者本人要求行ALND，4例因术后石蜡切片为阳性补充腋窝清扫，其余病理均无腋窝淋巴结转移；其余患者均只行SLNB，未行ALND。

2.2核素显像与临床病理特征的关系核素显像与肿瘤部位、病理学类型、肿块大小、ER、PR、 Her-2及Ki67的表达无关(r=-0.135，P=0.061;r=-0.033，P=0.625;r=0.043，P=0.492;r=-0.056，P=0.447；r=0.012，P=0.915;r=0.072，P=0.127;r=0.008，P=0.932)。见表1。

表1　SLN核素显像与临床病理特征的关系(n)

2.3术后随访结果82例患者中20例行ALND，62例SLN阴性患者行SLNB替代ALND。行ALND的患者术后上肢麻木、上肢水肿及术后1个月评估上肢抬举功能受限的发生率(13、5、15例)均高于SLNB的患者(3、1、0例，P<0.05)。

3讨论

乳腺癌是全世界女性常见的恶性肿瘤之一，发病率增长较快，且呈年轻化趋势〔1，2〕。乳腺癌治疗方案的制定及影响预后的因素都与肿瘤淋巴结转移有关。传统的乳腺癌手术中腋窝淋巴结清扫是其重要的组成部分，而患肢疼痛、麻木、淋巴水肿甚至功能障碍等是其常见的并发症；尤其是患肢淋巴水肿，既影响美观又影响患者的生活质量。对年轻的乳腺癌患者，手术后严重的淋巴水肿影响生活质量外还影响患者心情。随着对乳腺癌认识的不断深入、诊断水平的不断提高，如今腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌的发病率呈逐年增高〔3〕。有学者认为，未转移的阴性淋巴结可阻止癌细胞的扩散，切除该部分淋巴结对患者预后无益处〔4〕。研究表明，肿瘤细胞跳过前哨淋巴结转移到远处淋巴结的可能性极小(<0.1%)〔5〕。

SLN指在身体的某个部位最先接受局部淋巴结引流的淋巴结，理论上应是最先出现肿瘤转移的淋巴结。通过对SLN的定位活检，预测区域淋巴结的转移，从而避免盲目清扫腋窝淋巴结。欧美等国家上世纪90年代已开始研究前哨淋巴结〔6〕，并证实了SLNB在乳腺癌手术中的可行性〔4，7〕，逐步成为乳腺癌治疗中的重要组成部分。近年来国内也相继报道了SLN在乳腺癌、头颈部肿瘤、宫颈癌等肿瘤的研究，尤其是在乳腺癌中的研究。准确定位是SLNB成功预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的关键。目前腋窝前哨淋巴结定位主要采用蓝色染料法、核素淋巴显像法及联合应用法。核素定位原理是利用淋巴结内巨噬细胞的吞噬作用将放射性核素滞留在前哨淋巴结内，通过淋巴显像及术中γ探测法在体表定位淋巴结，其显像成功取决于淋巴结结构及功能的存在。蓝色染料法即通过淋巴管将染料直接引流至相应区域淋巴结，与淋巴功能无关，但其选择皮肤切口时较盲目，且术中耗时较多，另由于染料在SLN中停留时间短，易造成寻找困难。所以，目前临床多采取两者联合法以提高检出成功率。本研究采用放射性核素淋巴显像和γ探测仪联合亚甲蓝染色法进行乳腺癌前哨淋巴结活检，检出成功率100%，准确率94.6%，假阴性率5.4%。国外报道其假阴性率0～11.9%〔6〕。本研究比较老年乳腺癌SLN核素显像与临床病理特征的关系发现，SLN显像与肿瘤部位、病理类型、肿块大小、ER、PR、 Her-2及Ki67的表达均无关。林岩松等〔8〕报道，SLN显像阴性与PR表达有关，与年龄、ER、Her-2无关；目前未见与Ki67相关性报道。国外报道〔9〕SLNB组患者1年后上肢水肿、感觉异常、肩关节活动障碍及腋窝感染的发生率均明显低于ALND组，生活质量明显高于ALND组。术后随访证实，SLNB患者上肢麻木、水肿及术后1个月上肢抬举功能受限的发生率均低于ALND的患者，与冯尧军等〔10〕报道相似。

本研究中有6例内乳淋巴结显像的患者，未对其行手术清扫，仅对保乳者放射治疗时给予内乳区放射治疗，术后随访特别注意内乳区淋巴结情况。目前未发现明显变化。1例锁骨下淋巴结显像者术后加做锁骨区放疗。

4参考文献

1雷秋模.实用乳腺病学〔M〕.北京：人民军医出版社，2012：416.

2Gigerenzer G，Mata J，Frank R.Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe〔J〕.J Natl Cancer Inst，2009；101(17)：1216-20.

3Luschin G.Sentinel lymph node biopsy in breast cancer〔J〕.Wien Med Wochenschr，2010；160(19/20)：497-500.

4Takei H，Kurosumi M，Yoshida T，etal.Axillary lymph node dissection can be avoided in women with breast cancer with intraoperative，false-negative sentinel lymph node biopsies〔J〕.Breast Cancer，2010；17(1)：9-16.

5Krynyckyi BR，Miner M，Ragonese JM.Technical aspects of performing lymphoscintigraphy：optimization of methods used to obtain images〔J〕.Clin Nucl Med，2000；25(12)：978-85.

6Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，etal.Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer〔J〕.Ann Surg，1994；220：391-401.

7Ashikaga T，Krag DN，Land SR，etal.Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection〔J〕.J Surg Oncol，2010；102(2)：111-8.

8林岩松，何伟然，梁炎农，等.乳腺癌前哨淋巴结活检中99mTc-SC显像阴性的意义〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2006；13(4)：301-4.

9Mansel RE，Fallowfield L，Kissin M，etal.Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer：the ALMANAC Trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，2006；98(9)：599-609.

10冯尧军，吴新红，潘翠萍，等.99mTc-硫胶体淋巴结显像联合亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床研究〔J〕.中国医师进修杂志，2011；34(20)：5-8.

〔2014-12-03修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

〔中图分类号〕R737.9

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)06-1380-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.045

1南昌市第三医院肿瘤内科

第一作者：雷双根(1977-)，男，在读硕士，主治医师，主要从事乳腺肿瘤外科研究。