急重症术后内脏出血的介入治疗

刘 臻，刘笑默，卢再鸣

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

◁腹部影像学▷

急重症术后内脏出血的介入治疗

刘 臻，刘笑默，卢再鸣

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

目的：探讨介入血管腔内治疗对有创操作术后内脏出血急重症的治疗方法，评价其疗效及安全性。材料与方法：34例有创操作术后出血的患者，回顾对其行动脉造影及介入治疗。结果：34例患者共行35次造影及介入治疗，造影明确出血部位阳性结果为24例，阴性11例。其中1例行覆膜支架植入，20例以弹簧圈联合明胶海绵颗粒栓塞，6例单用明胶海绵颗粒栓塞。2例患者住院期间再出血死亡，1例出血减少但死于重症感染，6例造影阴性但实施栓塞的患者，出血减少但均出现不同程度感染及肝肾功能异常，对症治疗后改善。结论：介入血管腔内治疗对术后出血急重症是一种安全、有效的治疗方法。

内脏；手术后出血；栓塞，治疗性

术后出血是有创操作的常见并发症，包括医源性血管损伤、术中止血不确切、术后炎症侵蚀血管及其它不明原因的出血等。无论危及生命的大出血，还是出血程度尚可但保守治疗无效的隐性出血，临床上处理起来都很棘手。随着介入诊疗技术及材料的发展进步，血管腔内治疗有着微创、安全、见效快、可重复性强等优势，在处理内脏出血方面被广大临床医师接受认可。本文通过回顾总结经本院治疗的术后内脏出血急重症患者的资料，来探讨血管腔内治疗的疗效和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾2014年11月—2016年1月中国医科大学附属盛京医院介入科血管腔内治疗的内脏出血患者34例，男19例，女15例，平均年龄56岁，均为有创操作术后，包括外科术后27例（普通外科和泌尿外科），妇产科术后4例，其它穿刺术后3例。 其中20例在介入术前出现不同程度休克 （心率84～145次/min，平均111次/min，收缩压79～167mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），平均107mmHg），1例因假性动脉瘤压迫腹胀腹痛，余14例均为不同程度出血（血红蛋白24 h内下降10～25 g/L，平均18 g/L）。

1.2 治疗方法

经术前备血等充分准备后，采用Seldinger技术穿刺行股动脉插管。一般选用5F导管行动脉DSA造影，按照术前有创操作部位，或临床医生怀疑出血的部位，有目的造影，明确出血位置、程度、供血动脉及其侧支走行情况。若血管走行复杂，则行多部位（斜位）或2.2F微导管超选择性造影。若发现典型的假性动脉瘤或造影剂外渗等出血征象，则根据载瘤动脉及靶器官供血情况，决定行超选择性插管栓塞治疗或支架植入术；若未发现明显出血征象，可结合有创操作过程，选用明胶海绵等中短期栓塞剂，行姑息性栓塞。治疗后再次造影，观察出血征象有无。

为获得高质量的造影图像，若患者出现躁动等不能配合情况，可酌情给予杜冷丁、安定等止痛、镇静剂。

2 结果

2.1 造影结果

34例患者共行35次造影及介入治疗，24例造影阳性（18例造影出血征象为假性动脉瘤，6例为造影剂渗漏、弥散），出血部位有6例在肠系膜上动脉分支，各有2例在肝右、胃十二指肠动脉，各有1例在肝总、肝左、胃左动脉，6例在右肾动脉分支，5例在左肾动脉分支；11例为造影阴性，其中4例为产后出血造影并栓塞双侧子宫动脉，1例肝右叶穿刺活检出血造影并栓塞肝固有动脉，1例胆囊切除术后消化道出血依据临床医生要求造影并栓塞肝右动脉；上述6例依据有创操作部位及栓塞经验，给予明胶海绵颗粒栓塞，5例未栓塞。

2.2 治疗结果

24例造影阳性的患者中有1例行覆膜支架置入 （Viabahn Gore），20例行弹簧圈（Tornado、Hilal Cook）及明胶海绵栓塞，3例未行栓塞（2例因出血动脉纤细、插管困难，但明确出血位置，后转回外科开腹止血）。24例患者中，2例住院期间再出血死亡，1例出血减少但死于重症感染，1例失访，余20例均生命体征平稳。11例造影阴性患者中6例行明胶海绵栓塞，出血虽减少但均出现不同程度感染及肝肾功能异常，后对症治疗改善；5例造影阴性未栓塞患者中，有1例再次出血造影阳性给予栓塞，1例失访，2例保守治疗稳定，1例出院后因出血、感染死亡。

图1 胰十二指肠切除术后，肠系膜上动脉一级分支上的假性动脉瘤形成。Figure 1. There was a pseudoaneurysm located at first branch of superior mesenteric artery after pancreaticoduodenectomy.

图2 置入Viabahn覆膜支架1枚后造影略有造影剂渗漏。Figure 2.The arteriography showed a little contrast agents leaking after placing Viabahn covered-stents.

图3 经皮肾镜取石术后，左肾动脉分支上的假性动脉瘤形成。Figure 3. There was a pseudoaneurysm located at the branch of left renal artery after percutaneous nephrolithotomy.

图4 置入Hilal弹簧圈栓塞后无造影剂渗漏。Figure 4. The arteriography showed no contrast agents leakingafter using Hilal coils embolism.

图5 胃癌根治术后，胃十二指肠动脉造影剂外溢、渗漏至肠腔。Figure 5.There were contrast agents leaking and overflowing to enteric cavity located at the gastroduode-nal artery after radical gastrectomy for cancer.

图6 置入Tornado+Hilal弹簧圈栓塞后无造影剂渗漏。Figure 6. The arteriography showed no contrast agents leaking after using TORNADO+HI-LAL coils embolism.

图7 子宫下段剖宫产术后，右侧子宫动脉造影未见确切造影剂渗漏及假性动脉瘤形成。Figure 7. There was no contrast agents leaking or pseudoaneurysm in the right uterine artery radiography after low-segment cesarean section.

图8 注入明胶海绵颗粒栓塞后仅子宫动脉主干残留。Figure 8. The arteriography showed only the trunk of uterus artery left after using gelatin sponge particles em-bolism.

3 讨论

出血是有创操作常见的并发症，尽管现代医疗技术水平不断升高，但术后出血仍存在较高的死亡率[1]。它涉及到肝、胆、胃肠道、肾脏、子宫等多个脏器，通常急性起病且病情危重，治疗上常规给予对症止血、液体复苏、抗休克等治疗，对于内科保守治疗无效者，以往需行急诊手术止血，但手术探查具有盲目性，尤其是术后出血再开腹探查对于患者风险大、术后恢复慢。目前作为一线方案，更多接受的是介入血管腔内治疗，它可有效控制出血，其次是动脉造影对出血有定位意义，一旦腔内治疗失败还能给外科医生手术探查指导方位[2-4]。本研究中病例均为外科术后或穿刺术后导致的出血、腹胀、腹痛等临床急重症，常规治疗困难而选择介入治疗。

对于出血原因包括手术、穿刺等医源性血管直接损伤、术中结扎血管不确实、术后炎症侵蚀血管破裂、术后诱发血管炎等。出血征象多以假性动脉瘤形式存在，在增强CT或血管造影等影像学上常表现为造影剂瘤样停滞、聚集[5]。若出血量较大，甚至可见造影剂大量外溢。临床上患者常病情危重，往往首选动脉造影来明确出血情况。高质量的血管造影，不仅是诊断假性动脉瘤的“金标准”，也是血管腔内治疗的基础。本文中假性动脉瘤者18例，造影剂渗漏、外溢6例，这些均为出血部位的直接征象。

介入血管腔内治疗出血的方法包括经导管栓塞和覆膜支架植入，一般根据出血部位及材料、技术的可行性做出选择。Boufi等[6]研究认为腹部术后的大出血血管腔内治疗中，置入覆膜支架较栓塞止血更有效，且并发症较少。原则上，侧支丰富、阻断后脏器不会出现梗死或不会影响脏器功能的出血责任支动脉，可以采用栓塞的办法，如肝脏、肾脏的假性动脉瘤，包括“三明治”或“瘤囊填塞”技术；而对于重要脏器的供血动脉必须保留、栓塞后能出现脏器坏死的出血动脉，则适合植入覆膜支架，包括支架植入辅以弹簧圈填塞等[4]。本文中，对1例肠系膜上动脉一级分支行覆膜支架置入，以保证该支责任动脉远端脏器的血供，同时隔离假性动脉瘤出血破口，这与既往报道一致[7-8]。另20例分布在胃十二指肠、肝总、肝左、肝右、胃左动脉、肠系膜上动脉分支及双侧肾动脉分支，应用弹簧圈、明胶海绵颗粒栓塞或联合栓塞，对于出血的责任动脉，尽可能的将瘤体或出血部位的远、近两端以弹簧圈栓塞，辅以明胶海绵颗粒巩固，若不能准确栓塞责任动脉远端，则于近端注入明胶海绵颗粒以栓塞远端侧支，后补充弹簧圈，以保证该支动脉近端栓塞，这与之前的报道基本一致[5，9]。3例造影明确出血部位但未能栓塞者，其中2例因血管纤细、超选插管困难，后转回外科行开腹探查止血，仍有临床意义；1例因尝试插管过程出现血管夹层而超选插管失败，后保守治疗有效，出院后失访。

尽管Nusbaum的实验证明血管造影可检出0.5 mL/min速度的出血，但后来大多临床经验证明，血管造影所能显示的出血，速度须在1.0～1.5 mL/min以上[10]。在活动性出血期间造影，阳性结果概率较大，否则在出血间歇期可能收获阴性结果。本研究11例造影未见确切出血征象，其中4例为妇产科术后阴道大出血，1例肝右叶穿刺活检腹腔内大出血，1例胆囊切除术后消化道出血，上述6例患者出血量均较大，已存在失血性休克，术中造影血管收缩、纤细，且伴有患者躁动不能配合，故依据有创操作部位及经验，在保证安全的前提下，分别于双侧子宫动脉、肝固有动脉、肝右动脉给予明胶海绵颗粒行姑息性栓塞。因目标脏器代偿功能发达，且患者出血危重、止血要求亟待满足，更是因为明胶海绵为中短期栓塞剂，栓塞后并发症较少，相对安全[11]。

血管腔内治疗常见并发症包括栓塞后感染、疼痛、脏器功能损伤、再出血等。在本文30例介入处置患者，其中6例完全应用明胶海绵颗粒栓塞的患者均出现不同程度的感染，且有一过性肝肾功能异常，未出现显著的脏器功能损伤，2例于近端注入明胶海绵颗粒、后补充弹簧圈的患者，因再出血死亡，1例死于重症感染。这与国内外学者经验类似[12-13]。对于栓塞后再出血，笔者认为可能因栓塞前低血容量、血管纤细，栓塞剂停滞在上级分支位置，待血容量扩充、血管扩张，明胶海绵颗粒等栓塞剂移位导致栓塞不确实。

总之，介入血管腔内治疗对术后出血急重症是一种安全、有效的治疗方法，意义重大。

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Interventional treatments in the emergency and severe disease caused by postoperative visceral hemorrhage

LIU Zhen,LIU Xiao-mo,LU Zai-ming
(Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To discuss the interventional endovascular treatments in the emergency and severe disease caused by visceral hemorrhage after invasive manipulation,and evaluate the effect and safety.Methods:Reviewed the arteriographies and interventional treatments of 34 cases about visceral hemorrhage after invasive manipulation.Results:There were 35 times arteriographies and interventional treatments in 34 cases,24 cases of them were found out the bleeding position,or positive results,otherwise 11 cases were negative.Among them there was 1 case using covered stents,20 cases using coils combined with gelatin sponge particles,6 cases using gelatin sponge particles only.While 2 cases died from re-bleeding during hospitalization,1 case died from severe infection although bleeding was reduced,6 cases were radiography-negative and still performed embolization,despite the bleeding was reduced but different degree of infection and liver or kidney dysfunction were arised,while it received symptomatic improvement after treatments.Conclusion:Interventional endovascular treatments in the emergency and severe disease caused by postoperative visceral hemorrhage should be safe and effective.

Viscera;Postoperative hemorrhage;Embolization,therapeutic

R656；R619.1；R815

A

1008－1062（2016）11－0788－03

2016－03－17；

2016－03－30

刘臻（1986-），男，辽宁丹东人，医师。E-mail：qq529995506@163.com

卢再鸣，中国医科大学附属盛京医院放射科，110004。E-mail：luzm@sj-hospital.org