副肿瘤性抗GABA-B受体脑干脑炎1例报道并分析讨论

姚要兵 贾延劼

（郑州大学第一附属医院 河南郑州 450052）

副肿瘤性抗GABA-B受体脑干脑炎1例报道并分析讨论

姚要兵 贾延劼*

（郑州大学第一附属医院 河南郑州 450052）

抗γ-氨基丁酸-B（GABA-B受体）受体脑炎通常表现为边缘叶脑炎［1］。在副肿瘤性抗GABA-B受体脑炎中，小细胞肺癌是最常见的相关的肿瘤。我们报道的此例重症副肿瘤性脑干脑炎患者出现了抗GABA-B受体抗体。

副肿瘤性抗GABA-B受体脑干脑炎 边缘叶脑炎

1 病例报道

69岁老年男性患者,以“眩晕,伴有恶心、呕吐3天余”为主诉入院。神经系统检查示：神志清,精神差,高级智能检查未见异常,可见自发性水平向右眼震及凝视时旋转性眼震,右侧不完全周围性面瘫,右侧声带麻痹,发音困难、构音障碍。入院次日,病人开始出现吞咽障碍、小脑共济失调步态和呼吸急促,转移至神经重症监护病房（ICU）并行气管插管。MRI检查结果示：脑桥、延髓和右侧小脑脚可见T2高信号病变。脑脊液检查结果示：脑脊液内总蛋白浓度升高,但免疫球蛋白浓度未升高。血清风湿免疫抗体检测呈阴性,血清GABA-B受体抗体阳性。入院第3天,患者开始出现持续性中昏迷,瞳孔不等大,瞳孔对光反应消失,对疼痛刺激反应迟钝,四肢弛缓性瘫痪,再次行MRI检查未见新发病变。行脑电图检查排除癫痫持续状态。同日开始给予1000mg甲强龙连续五天静脉滴注。开始应用甲强龙治疗后第四天（入院第7天）,患者开始逐渐变得对疼痛刺激敏感。同日进行血浆置换治疗（共五个周期）,后续治疗期间患者症状不断改善,入院27天后可自主呼吸,但仍有轻度动眼神经麻痹,中度吞咽困难,四肢轻瘫（双上肢肌力4/5级；双下肢肌力4-5/5级）。复查血清GABA-B受体抗体滴度为1：100。行全身PET检查示食道癌。在行食道癌放射治疗前复查脑MRI可见脑干T2高信号病变范围较前大幅减少；出院后三个月,患者仅遗留轻微的动眼神经麻痹,左下肢肌力4/5级,复查血清GABA-B受体抗体滴度为1：10。出院后九个月,患者行胸腹部CT检查未发现食管癌转移的征象以及其他肿瘤,没有新发神经系统症状。

2 分析讨论

副肿瘤性脑干脑炎（paraneoplastic brainstem encephalitis, PBE）是指影响到脑干的神经系统副肿瘤综合征。脑干的所有部位均可受到PBE的影响。据我们所知这是国内发现的第一例抗GABA-B受体副肿瘤性脑干脑炎,到目前为止国内仅有少量的关于抗GABA -B受体脑炎的报道,并且大多数先前报道的患者具有边缘叶脑炎的典型特征,如癫痫发作,记忆混乱或丧失［2］。其中60%以上被诊断为小细胞肺癌；甲状腺癌发现1例,也有某些患者未发现肿瘤［3］。我们的报告不但扩大了抗GABA-B受体抗体阳性的副肿瘤性脑炎的病变范围并且扩展了抗体相关肿瘤谱。总结先前报道的病例中的MRI检查结果可知,17例在内侧颞叶出现单或双侧高FLAIR像,1例在胼胝体出现T2高信号,9例正常。通过回顾既往的文献资料可知,抗GABA-B受体脑炎的病程并不典型,其症状可以是很轻微的,甚至不经任何治疗仍可保持稳定,但也可能有潜在的危及生命的情况出现（如此例患者）,需要立即在ICU住院治疗［4］。目前用于判断患者病情轻重的因素仍有待进一步确定。在此前报道的27例患者中,13例有部分改善；6例基本完全恢复,5例对治疗无反应,2例死亡（1例死于速呼吸衰竭；1例死因不明）。在19例好转的病例中,有18例接受了类固醇,免疫球蛋白,血浆置换,免疫抑制剂,和/或化疗治疗。此例患者良好的神经系统结局虽与以前的报道相符合,但是病情更加凶险。在90%以上的病例中,脑脊液检查结果均存在异常,但是差异很大。虽然其中大部分患者脑脊液内白细胞数目是正常的,但是几乎所有的脑脊液样都出现了蛋白水平的升高。在这些病例中,有3例患者寡克隆区带阳性,1例患者此项检查结果缺失［5］。当患者脑脊液内存在细胞计数升高（12例/27例）时,多显示为淋巴细胞细胞数目增多。在之前报道中抗GABAB受体抗体的滴度均在至1：10至1：240之间变化,目前还没有发现抗体滴度高低和疾病严重程度相关。此病例中,抗体的滴度检测可作为评估标准,在开始免疫治疗后抗体滴度逐渐下降,临床症状逐渐减轻,病情逐渐稳定。然而,由于检测方法的差异,不同病例之间的滴度高低并没有直接的可比性。通过持续的临床观察和多次MRI检查,本病显然不支持脑干胶质瘤的诊断,同时也没有证据表明本病与感染相关。此外,我们还对本病例还进行了其他经典副肿瘤性自身抗体的检测,排除了其他的副肿瘤抗体的存在的可能。

［1］戚晓昆.重视边缘叶脑炎的诊断与鉴别［J］.中华神经科杂志，2015，48（02）.

［2］Zhao-Hui宋兆慧Song，Lei刘磊Liu，Jia-Wei王佳伟 Wang. 新型边缘性脑炎的临床思考［J］.中国现代神经疾病杂志，2013，13（01）.

［3］宋兆慧，王佳伟.对边缘性脑炎的再认识［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（06）.

［4］高燕，郝清波，葛云浩，等.抗GABA（B）受体脑炎2例临床报告［J］.中风与神经疾病杂志，2014，31（12）.

［5］周佳佳，徐子奇，罗本燕.抗γ-氨基丁酸B型受体脑炎一例［J］.中华神经科杂志，2015，48（08）.

R73

A

1674-2060（2016）03-0126-01

劼贾延