抗NMDA受体脑炎合并阵发性交感神经兴奋性增强临床分析

王以文 贾延劼

（郑州大学第一附属医院神经内科 河南郑州 450052）

抗NMDA受体脑炎合并阵发性交感神经兴奋性增强临床分析

王以文 贾延劼

（郑州大学第一附属医院神经内科 河南郑州 450052）

目的 探究抗NMDA受体脑炎与阵发性交感神经兴奋性增强伴肌张力障碍的关系 方法 临床观察3例抗NMDA受体脑炎患者交感神经兴奋及不自主运动临床特点、电生理检测、影像学检查及试验性治疗效果。结果 年轻女性病情较重，入院后1-2w出现阵发性体温高，心率快，唾液分泌增加、面色潮红，大量出汗并出现不自主运动及肌张力异常，持续约半小时至数小时可自行缓解，抗癫痫治疗效果不佳，抗交感神经药物应用发作频率及发作时间均减低。后续治疗中均查出脑脊液抗NMDAR抗体阳性。结论 NMDA受体脑炎可能是PSH发作的病因之一，可以将颅脑创伤后PSH治疗经验应用到抗NMDA受体脑炎合并PSH发作的治疗。

抗NMDA受体脑炎 阵发性交感神经兴奋性增强

阵发性交感神经兴奋性增强伴肌张力障碍（Paroxysmal sympathetic hyperactivity PSH）是一种通常发生在严重颅脑损伤幸存者中的临床综合征,通常表现为心率增快、血压升高、呼吸频率加速、发热、出汗,并伴有姿势或运动异常［1］。（Anti-N-methyl-D-aspartate anti-NMDA）抗NMDA受体脑炎经常合并自主神经功能紊乱［2］,抗NMDA受体脑炎合并阵发性交感神经兴奋性增强伴肌张力障碍却少有报道。现将我科收治的3例抗NMDA受体脑炎合并阵发性交感神经兴奋性增强伴肌张力障碍的临床特征总结如下。

1 资料与方法

①研究对象：2014年12月到2015年6月收治入我科的抗NMDA受体脑炎合并PSH 3例患儿,年龄10～14岁,3例患儿均为女性。3例患儿均行头颅MRI、脑脊液检查、血和脑脊液抗NMDAR抗体检查、血常规及肌酶谱等相关检查。②诊断标准3例患儿均经血和脑脊液抗NMDAR抗体阳性检查诊断为抗NMDA受体脑炎。PSH诊断标准按照Baguley提出的PSH临床特征：（1）临床特征同时发生（2）阵发性（3）对非疼痛刺激的交感神经过度兴奋（4）持续连续3天（5）其他治疗无效（6）抗交感治疗有效。③治疗方案所有患儿均给以丙种球蛋白0.4 g/d·kg连续冲击5天并联合激素治疗。对于合并PSH患儿给以普萘洛尔10 mg（3次/d）,溴隐亭2.5 mg（3次/d）口服治疗。所有患儿在交感治疗之前均给以抗癫痫治疗。

2 结果

①临床表现本组病例均为10余岁女童,GCS评分均低于10分。入院后1～2 w出现阵发性体温高,心率快,并出现不自主运动及肌张力异常,其中2例出现阵发性血压升,1例出现唾液分泌增加,1例出现面色潮红大量出汗,1例出现瞳孔改变。肌张力障碍表现在口周不自主运动及四肢远端的不自主运动。阵发性发作为2-6次/d,持续从数分钟到数小时不等。②治疗及结局

3例患儿均给以丙种球蛋白冲击及激素冲击治疗。1例患儿单纯给以口服普萘洛尔,2例患儿给以普萘洛尔联合溴隐亭治疗。苯二氮卓类药物可以终止发作,其体温、脉搏、面色潮红、出汗可以在数分钟内缓解,呼吸频率加快,血压升高及不自主运动持续时间相对较长,大约10分钟后缓解。2例发病后2月左右意识障碍较轻者逐渐缓解,可以与人交流,1例意识障碍逐渐加重最终呼吸循环衰竭而死亡。

3 讨论

本研究3例患儿均出现阵发性体温高,心率快,并出现不自主运动及肌张力异常,其中2例出现阵发性血压升,1例出现唾液分泌增加,1例出现面色潮红大量出汗,1例出现瞳孔改变。3例均出现不自主运动,表现在口周不自主运动及四肢远端的不自主运动。抗NMDA抗体脑炎常表现出口舌面部运动失调、姿势异常肌张力障碍、高热、心动过速、唾液分泌增加、低血压、高血压等不自主运动及自主神经功能紊乱［5］。NMDA受体脑炎合并PSH发作的报道较少。而本组病例中都有典型的PSH发作形式,抗癫痫治疗效果欠佳,普萘洛尔及溴隐亭PSH治疗有效。

PSH确切的发病机制尚不清楚,Baguley I J提出兴奋-抑制模型学说。兴奋-抑制模型学说认为间脑和脑干抑制中枢可以抑制从脊髓上传的兴奋性刺激。而这些大脑深部组织的损伤导致抑制功能的缺失从而造成自主神经功能紊乱。功能性多巴胺活动的相对减低可以导致不受控制的肾上腺能物质的流出造成游离的儿茶酚胺的增加,从而导致肌体对非伤害性刺激产生过度的兴奋性反应。而NMDA受体的异位表达可能成为抗原物质,诱导机体发生免疫应答,产生的抗体循环于血清及脑脊液中,NMDA受体抗体可以攻击大脑NMDA受体,海马和前额叶神经细胞膜表面的NMDA受体 受到攻击时容易产生精神行为异常、痫性发作、意识障碍、记忆丧失。而NMDA受体抗体攻击大脑可能造成类似于创伤后颅脑损伤的结构损伤,干扰交感神经环路导致自主神经功能障碍,从而导致PSH的发作。

本研究提出NMDA受体脑炎可能是PSH发作的病因之一。下一步可以仔细观察NMDA脑炎自主神经功能紊乱发病特点,从而发现更多NMDA脑炎合并自主神经功能紊乱的病例。同时可以制造应用氯胺酮诱导NMDA受体脑炎实验动物模型,检查发作期与非发作期儿茶酚胺神经递质的表达水平,进一步验证NMDA受体脑炎是否可以诱导出PSH发作。从而将颅脑创伤后PSH治疗经验应用到NMDA受体脑炎合并PSH发作的治疗。

［1］Han-Zhi厉含之Li，Guo-Liang李国良Li，Chen李琛Li，等.阵发性交感神经过度兴奋10例患者的临床特征分析［J］.中华神经科杂志，2013，46（03）.

［2］李佳佳，邓文静，王雪晶，等.抗NMDA受体脑炎临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2014（23）：22-24.

［3］陈晨. 抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎的研究进展［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29（01）.

R742

A

1674-2060（2016）03-0124-01

劼贾延。