Kawase’s入路切除脑干海绵状血管瘤的临床研究

宋国智，刘吉祥，常成，陈建军，李海红，张钧，晁艳艳

Kawase’s入路切除脑干海绵状血管瘤的临床研究

宋国智1，刘吉祥2，常成1，陈建军1，李海红1，张钧1，晁艳艳1

目的：探讨Kawase’s入路切除脑干海绵状血管瘤的临床疗效。方法：肿瘤位于中脑下部腹外侧、桥脑腹外侧和侧方海绵状血管瘤患者30例，采用Kawase’s入路切除手术，观察患者术后全切除率，分别于入院、出院时采用汉化版简明健康调查表（SF-36）评估患者生活质量，于术前、术后12月分别采用改良Rankin量表（mRS）和日常生活活动能力（ADL）量表评价患者的神经功能。结果：术后全切除率为96.7%。出院时患者的SF-36量表评分优于入院（P<0.05或P<0.01）；术后12月，术后mRS评分、ADL评分均优于术前（P<0.05或P<0.01）；Cox模型分析结果显示，Kawase’s入路、术前为再次出血、病变部位、肿瘤大小以及术中肿瘤切除程度为BCM预后的危险因素。结论：Kawase’s入路切除肿瘤位于中脑下部腹外侧、桥脑腹外侧和侧方海绵状血管瘤临床效果显著。

Kawase’s入路；脑干海绵状血管瘤；临床效果；神经功能；预后

海绵状血管瘤也称为隐匿性血管畸形，在临床上是较为少见的占位性效应明显的病变，手术切除是其主要的治疗方法[1]。脑干海绵状血管瘤（brainstem cavernous malformations，BCM）占海绵状血管瘤总发病率的9%～35%，由于其发病部位较为特殊、毗邻解剖结构复杂的神经核团以及传导束，手术风险较大[2]。恰当的手术入路不仅有利于充分暴露BCM病灶，有利于全切，同时安全的手术入路可以避免损伤脑干、小脑以及颅神经等。我院从2004年开展Kawase’s入路切除肿瘤位于中脑下部腹外侧、桥脑腹外侧和侧方海绵状血管瘤[3]，临床效果明显，患者预后良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年4月至2014年4月在邯郸市中心医院神经外科采用Kawase’s入路手术治疗的肿瘤位于中脑下部腹外侧、桥脑腹外侧和侧方海绵状血管瘤患者30例，纳入标准：至少出现一次自发性出血病史，通过影像学检查及术后病理检查证实为BCM，肿瘤或者周围血肿病灶接近甚至突出近至脑干表面，存在不同程度的神经功能障碍或者共济失调等；均排除高血压出血、外伤出血以及其他不明原因出血。男11例，女19例，年龄17～67岁，平均（40.2±3.9）岁；病程2周至15月，平均（2.1±0.4）月；亚急性27例，慢性期3例；进行性局灶性神经功能障碍9例，肿瘤破裂出血导致的神经功能障碍24例，肿瘤组织或者出血后形成的血肿临近（距离< 3 mm）脑干表面29例，肿瘤破裂出血导致显著脑干占位效应3例；主要临床表现为交叉性或者一侧肢体出现运动功能出现障碍或者共济失调等亚急性进行性脑神经功能损伤，其中突发性头痛、头晕18例，出现脑神经功能障碍症状14例，出现共济失调症状12例，出现一侧肢体运动功能障碍15例，出现感觉神经功能障碍3例；3例起病缓慢后症状呈进行性加重，19例起病急，证实为肿瘤破裂出血所致。影像学检查：所有患者均行头部CT、MRI及DSA检查。急性期出血则通过CT扫描显示高密度出血病灶，MRI的多数表现为“爆米花”样或者“桑葚”样混杂信号，肿瘤边缘清晰，T1、T2成像显示病灶中心出现高信号，病灶周围及含有铁血黄素沉积的不规则或环状区域则呈现低信号。DSA检查脑部是否出现有血管畸形。T1WI进行病灶大小的测量，病灶直径0.8～3.1 cm（平均1.7 cm），其中直径<2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 17例，> 3 cm 3例。病灶位于中脑下部腹外侧13例，桥脑腹外侧和侧方14例、桥脑背侧2例，桥脑与延髓交界1例。呈现多发海绵状血管瘤27例，伴静脉发育不良3例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，术前腰椎蛛网膜下腔置管，术中持续外引流。头向健侧旋转45°，下垂15°，头架固定。作额颞开颅，皮肤切口下支要靠耳前、跨过颧弓；达耳廓上缘水平时，向颞后拐至经由乳突根部的纵线，再向前上走行抵达发际内中线旁2 cm，切口略呈“?”型。磨除颧弓上半部或离断颧弓根部，将颧弓连同附着咬肌一同折向下。硬脑膜外充分暴露岩骨直到岩骨缘，辨认出Kawase’s三角结构（为岩浅大神经内侧缘、岩骨嵴及内听道前方以及下颌神经外侧缘所构成的不规则区域），磨除该结构区域骨质，但不可损伤岩浅大神经、硬膜窦以及内听道硬膜，接着磨除三叉神经节下方部分骨质，切断岩上窦，切开三叉神经和面神经之间的颅后窝硬脑膜，分离脑池，蛛网膜结构，并观察斜坡和脑干之间的血管、神经结构等。在Kawase’s入路操作过程中，以三叉神经与岩骨嵴的交叉点，向外垂直于岩浅大神经方向，向后沿岩骨嵴磨除Kawase’s三角处，充分暴露颈内动脉岩骨水平段和内听道顶壁时，观察Kawase’s三角磨除范围及程度，测量三叉神经孔向外方至颈内动脉、向后方至内听道顶的距离。Kawase’s入路后，在辅助神经影像技术、神经电生理技术以及神经导航技术下完成BCM的切除。

1.3 评估指标

观察手术结束后肿瘤全切除率，采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评估患者预后。分别于入院、出院时采用汉化版简明健康调查表（SF-36）评估患者生活质量。于术前、术后12月分别采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）和日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）量表评价患者的神经功能。随访2～4年，观察并发症，采用MRI检查患者术后3、6、12、24月再出血情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件包分析数据，计量资料以（均数±标准差）表示，配对t检验，计数资料采用χ2检验，对预后危险因素采用Cox模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

30例患者行全切除29例（图1），次全切除1例，肿瘤全切除率为96.67%（29/30），术后病检证实（图1C）。术后4周，较术前症状明显改善27例，变化不明显3例。术后4月开始随访，术前症状得到明显改善29例；随访12月后，失访1例，症状较随访4月得到明显改善29例。手术后通过GOS评分评估：5分（恢复良好）24例，4分（轻度症状）4例，2分（重度症状）1例，该例为桥脑与延髓交界处的血管瘤出血患者，患者术前出现失语、偏瘫，术后4月左侧肢体肌力恢复至Ⅲ级，失语已基本恢复（图1G-L）。术后随访2年，GOS评分5分27例，4分2例，再出血0例。

2.2 治疗前后生活质量与神经功能比较

出院时患者的生理功能、生理职能、总体健康、情感职能以及精神健康方面均优于入院时（P<0.05或P< 0.01），见表1。术后12月，mRS评分、ADL评分均优于术前（P<0.05或P<0.01），见表2。

2.3 预后分析

Cox模型分析结果显示，Kawase’s入路、术前为再次出血、病变部位、肿瘤大小以及术中肿瘤切除程度为BCM预后的危险因素，见表3。

3 讨论

海绵状血管瘤是临床上较为少见的脑血管畸形，以往的研究认为该类病变位置较深且周围组织解剖结构非常复杂，其手术时间和手术入路的选择一直存在争议[4]。患者由于肿瘤破裂急性出血或者肿瘤周围组织缓慢出血进而引起肿瘤实体体积逐渐增大，导致神经功能障碍。本研究显示，入院后的30例患者均存在神经功能障碍，只是神经功能损伤程度不同。海绵状血管瘤的主要临床表现为颅内反复出血。BCM因其位置较为特殊、占位性效应十分明显，因此易导致再次出血，临床有报道指出患者该年再次出血率达到30%，本研究入选的30例对象中3例为再次出血患者，占10.0%，低于以往的研究报道。

图1 BCM经Kawase’s入路解剖图及手术前后MRI扫描比较

表1 入院、出院时患者SF-36评分比较（分，χ±s）

表2 手术前后mRS评分及ADL评分比较（分，χ±s）

表3 Cox模型分析BCM预后危险因素

海绵状血管瘤在DSA检查中无明显征象，在CT扫描结果其边缘较为清楚，病灶密度略微高于正常组织，呈轻度强化，而对于更深的病灶目前诊断最为有效的还是MRI[5]。BCM反复出血的MRI信号为病灶呈“桑葚样”或者“爆米花样”征象，周围有低信号环，因此其在诊断BCM时具有较高的特异性[6]。T1WI和T2WI高信号区随着患者的病程时间的延长其信号强度逐渐降低，而出血急性期患者表现T2WI为高信号，亚急性期则T1WI和T2WI均为高信号[7]。本研究的所有对象在T1WI为高信号，便于测量肿瘤大小。

BCM施行手术除取决于临床和形态学特征外，还需要术者的经验，现代研究认为当患者出现进行性神经功能损害、瘤内外出血或者肿瘤组织与血肿、软膜表面之间的大小接近2 mm可采用手术治疗，多数学者认为手术不应在血管瘤出血急性期而是亚急性期进行[8]，本研究中27例患者均在亚急性期进行手术。

目前，对于BCM的手术入路的选择多采用Brown等描述的“两点法”，即在血管瘤中心和血管瘤距离脑干表面最近的点之间，将两点连线，向外延伸是最好的手术入路选择[9]。但是肿瘤位置的不同选择的入路方式也不尽相同，如针对桥脑海绵状血管瘤多采用经菱形窝入路，对于脑干前部区域的基底动脉动脉瘤则采用颞下经天幕入路，对于延髓海绵状血管瘤则采用远外侧入路等[10,11]。但是因BCM解剖结构复杂，与周围血管、神经组织粘连、且术前需要明确肿瘤位置，且术中需要术者较高的临床经验，因此在手术入路或者术中易出现神经功能损伤。解剖学证实，岩浅大神经内侧缘、岩骨嵴及内听道前方以及下颌神经外侧缘所构成的不规则区域即Kawase’s区域，通过该区域的优点有：可直接进入桥前池、直视桥脑穿动脉，不需牵拉脑干、小脑及颅脑神经；操作的空间相对较大，通过调整手术显微镜的角度，可看到至少内听道下壁的水平，易于术者在近端进行控制；手术入路选择从肿瘤组织距离脑干表面最薄处剪开，避免损伤脑干等重要区域，且手术入路的路径较短；有利于保护神经组织，颞叶牵拉程度较小，labbé静脉并发症减少。以往在我院开展脑干海绵状血管瘤时，需要通过MRI、CT以及DSA综合评定，甚至专家会诊方可确定手术入路。由于脑干海绵状血管瘤处在脑干不同位置选择的手术入路不同，这对于术者的临床经验要求极其严格。Kawase’s入路可以解决其他多种入路方式带来的手术风险。本研究显示，30例患者术后4周，27例（90.0%）术前症状得到明显改善；术后4月，29例（96.7%）得到明显改善，SF-36量表、mRS评分及ADL评分结果均显示，术后患者各项指标均优于术前，说明通过Kawase’s入路切除位于中脑下部腹外侧、桥脑腹外侧和侧方海绵状血管瘤具有较高的肿瘤全切除率，同时能改善患者的神经功能。

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（本文编辑：王晶）

Clinical Study of Kawase’s Approach for Resection of Brainstem Cavernous Hemangioma

SONGGuo-zhi1,LIUJi-xiang2,CHANGCheng1,CHENJian-jun1,LIHai-hong1,ZHANGJun1,CHAOYan-yan1. 1.Department ofNeurosurgery,HandanCentral Hospital,Hebei 056000,China;2.Department ofNeurosurgery, HandanFirst hospital,Hebei 056002,China

Objective:To investigate the clinical effects of Kawase approach for resection of brainstem cavernous hemangioma(BCM).Methods:The Kawase approach was performed on 30 patients with cavernous hemangioma located in the lower part of the midbrain ventrolateral,pons ventrolateral and side.The total resection rate, quality of life of patients by SF-36 before and after admission were evaluated;neurological function was assessed by Modified Rankin Scale(mRS)and activities of daily living(ADL)before operation and 12 months after operation.Results:The postoperative total resection rate was 96.7%.The SF-36 scale scores were higher at discharge.The ADL and mRS scores of postoperative and postoperative at month 12 were both better than that preoperative.Cox model analysis showed that the Kawase approach,preoperative hemorrhage,the location and size of the tumor,and the extent of tumor resection were all risk factors for the prognosis of BCM.Conclusion: Kawase's approach for resection of brainstem cavernous hemangioma showed significant clinical effect.

Kawase’s approach;brainstem cavernous hemangioma;clinical results;neurologic;Prognosis

R741;R741.05;R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.014

1.邯郸市中心医院神经外科河北 邯郸056000

2.邯郸市第一医院神经外科河北 邯郸056002

2015-11-10

宋国智15631008622@163. com